記 入 例 記入しないで下さい 委 任 状 平成 年 月 日 大分市長 殿 平成２７年度猪被害防護柵設置事業補助金の受領に関する権限を下記のと おり委任します。 記 （委任者） 住所：大分市大字荷揚町 2 番 31 号 氏名： 大 分 太 郎 ㊞ 代金受領の方法 口座振替払 （受任者） 住所：大分市大字荷揚町２番 31 号 氏名： 大 分 二 郎 代金受領の方法 口座振替払 指定金融機関名 大分県農協 支店・支所名 大分支店 口座の種類 普通 ・ 当座 口座番号 ９９９９９９９ 口座名義 大 分 二 郎 委 任 状 平成 年 月 日 大分市長 殿 平成２７年度猪被害防護柵設置事業補助金の受領に関する権限を下記のと おり委任します。 記 （委任者） 住所： 氏名： ㊞ 代金受領の方法 口座振替払 （受任者） 住所： 氏名： 代金受領の方法 口座振替払 指定金融機関名 支店・支所名 口座の種類 普通 ・ 当座 口座番号 口座名義
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