HAKUTA-KANKO 運送申込書／運送引受書 引受書番号 ※ 太線枠内（赤枠内）の個所をご記入ください。 引受日: 団 体 名 ② 旅行会社記入欄 ： コース番号 ⇒ 氏名 （名称） 申込者 ① または 契約 責任者 住所 Ｆａｘ 番号 旅行形態 旅行会社名 旅行会社記入欄 電話番号 担当者様 手配課所 ※ 旅行形態が「募集・受注」型の場合は ① へ旅行会社内容を記入。 手配旅行の場合は ① へお客様の内容をご記入し、手配課所欄に御社の手配課所担当名をご記入ください。 配車場所 配車日 配車時間 大型 乗車定員別 又は車種別 の車両数 運賃及び料金 の支払方法 中型車 ﾏｲｸﾛﾊﾞｽﾛﾝｸﾞ □現金 □銀行振込 □クーポン券 □その他 支払期日： 特約事項 乗車人員 マイクロバス ガイド（人数） 地図 その他 □ 学校割引団体 □障害者施設割引団体 適用を受け ようとする 割 引 □ その他 ※ 標準運送約款第5条2項に規定する所定の証明書を添付 旅行の日程 月日 その他 発地 発車 時刻 主な 経由地 到着時刻 （ 詳細な日程は、別紙でお願いいたします。 ） 宿泊 場所 着地 乗務員の休憩 地点 時間 待機 時間 備考 1 2 3 ⇒ 内、旅客が乗車しない区間： 運送を引受 けるもの 氏名（名称） 株式会社 伯太観光 住 所 〒692-0322 安来市伯太町上小竹193番地 区分 ・事業許可 昭和54年3月22日 広陸自免 第264号 ・営業 島根県全域 区域 鳥取県（米子市/西伯郡／日野郡） 電 話 ：（0854）38-0631 Ｆａｘ（0854）38-0135 e-mail: [email protected] 運行開始日(上)／時(下) 運行終了日(上)／時(下) 走行距離 走行時間 任意保険・共済 総走行 対人 ・ 対物 無制限 実 車 交代運転者 本社営業所車庫 交代地点 ガイド 「無」の場合の理由： ・昼間短距離 ／ ・その他（ ） （○で囲む） 区 分 ※ 違約料（一般貸切旅客自動車運送事業運送約款 第１５条により） ・ 配車日の14日間前～8日前 運賃・料金の20% 数量 交代地点 料金明細（消費税含む） 運 ・ 配車日の7日間前～配車時刻の24時間前まで 運賃・料金の30% 賃 ・ 配車日時の24時間前～配車時刻 まで 運賃・料金の50% ※ 違約料（一般貸切旅客自動車運送事業運送約款 第１６条により） ・ 配車後３０分経過以降、及び無連絡 運賃・料金の100% ・ 料 金 合計請求金額 円（税込） 上記内容の通り運送を引受けます。 ※ 配車場所の地図は、別紙にて添付をお願いいたします。 株式会社 ※ 運送申込書・引受書保管義務期間 ⇒ ◎申込者（旅行業者様）は3年間◎バス会社は1年間 伯太観光 担当者： 配車場所の地図 備考欄（※ 記入スペースが必要な場合に使用）
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