FAX：011-222-5102 JTB北海道 ⼤会オペレーションチーム ⾏ 申込締切⽇：2015年8⽉31⽇（⾦） No． 第14回 東洋療法推進⼤会in愛知 参加申込書 参加費総額 師会名 ： 師会 連絡先 ※項目ごとに該当箇所に○印をお願い致します。「宿泊」は募集要項にある記号をご記入ください。 性別 資料 付添 氏名（フリガナ） トウキョウ タロウ 東京 太郎 記 入 例 男 懇親会 墨 字 有 （\5,000） 点 字 ⼥ 無 25日 (当日) A-1 A-1 有（￥1,600） ① 2 6日も宿泊希望 ②禁煙部屋希望 ③盲導犬同伴 第二希望 第二希望 一般 参加しない 有 （\5,000） C-1 C-1 宿泊しない 宿泊しない 第一希望 全鍼 参加する 有（￥1,600） 第二希望 〒 無 第一希望 (\10,000） 連絡先住所（書類送付先） 第二希望 学生・付添 点 字 ⼥ TEL FAX （無料） 無 参加しない 一般 な し 氏名（フリガナ） 墨 字 有 （\5,000） 〒 点 字 有（￥1,600） 第二希望 第二希望 （無料） 無 な し 第一希望 参加する 学生・付添 ⼥ 宿泊しない (\10,000） 連絡先住所（書類送付先） TEL FAX 第一希望 全鍼 男 無 宿泊しない （\10,000） 参加しない 一般 （\10,000） 備 考 第一希望 参加する (\10,000） （\10,000） 氏名（フリガナ） 墨 字 24日（前泊） 昼食 （25日） （無料） な し 男 宿 泊 第一希望 学生・付添 〒 TEL ０１１－２７１－７０２４ FAX ０１１－２３２－５２７２ 参加種別 会員 連絡先住所（書類送付先） 060-0001 札幌市中央区北1条西6丁目1-2 ￥ 無 宿泊しない 宿泊しない ※ 本大会では「分科会」の事前申込受付はいたしません。 ※ 別紙取引条件説明書⾯に記載の旅⾏条件及び旅⾏⼿配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関等その他への個⼈情報の提供について同意の上、以上の旅⾏に申込みします。 また、旅⾏等の予約回答に際し、申込代表者宛の連絡先にＪＴＢより連絡させていただくことに同意致します。
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