児童票

児　童　票
性別
ふりがな
氏名
平成
年
月
日生
年度
園長
入所年月日
年
主任
退所年月日
年
担任
TEL
現
住
所
TEL
TEL
ふりがな
続柄
氏名
生年月日
月転居
年
月転居
都道府県
（例　長女）
保護者との
続柄
保護者
年
本籍
職業
勤務先TEL
本人携帯TEL
勤務先名
ふりがな
父
ふりがな
母
家
族
及
び
同
居
者
入
所
理
由
家庭外労働
家庭内労働
家庭の災害
その他
保険証番号
記号
緊
急
連
絡
先
種類
母親の出産等
血液型
平熱
番号
疾病等
病人の介護
かかりつけの医者・医師名
TEL
(小児科）
型
℃
(耳鼻科）
保護者にかわる連絡先
(外科）
氏名
続柄
(その他）
TEL
予防接種状況受けている
ものに☑を
してください
インフルエンザ菌ｂ型（ヒブ）、
四種混合または単独（
ジフテリア
風疹
麻疹
ＭＲまたは単独（）、
小児用肺炎球菌、
百日咳
破傷風
水痘（みずぼうそう）、
ＢＣＧ、
ポリオ）、
日本脳炎
※太枠内を記入してください
15.02版

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