予防接種業務委託料請求内訳表

予防接種業務委託料請求内訳表
（　番号接　種　名
件　数
単位
1 麻しん風しん
単価（円）
件
10,580
件
10,580
件
5,690
件
5,690
5 ジフテリア・破傷風第１期
件
5,960
6 ジフテリア・破傷風第２期
件
3,780
件
7,560
件
6,750
9 日本脳炎　第２期・特例第２期
件
6,750
10 麻しん（第1期・2期）
件
7,070
11 風しん（第1期・2期）
件
7,070
件
9,940
件
9,940
件
11,070
件
11,070
第　1　期
麻しん風しん
2
第　2　期
ジフテリア・百日せき・破傷風
3
第１期　初　回　（3種混合）
ジフテリア・百日せき・破傷風
4
第１期　追　加　（3種混合）
7
日本脳炎　第１期
（対象；６ヶ月から7歳6ヶ月の前日）
日本脳炎　特例第１期
8 (H7.4.2～H19.4.1生で7歳半以上20歳未満)
月分) 28
金　額（円）
(H19.4.2～H21.10.1生で9歳以上13歳未満)
不活化ポリオ
第1期　初回
不活化ポリオ
13
第1期　追加
12
14
15
ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ
第１期　初　回　（4種混合）
ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ
第１期　追　加　（4種混合）
16
ヒブ（インフルエンザ菌ｂ型）　初　回
件
8,520
17
ヒブ（インフルエンザ菌ｂ型）　追　加
件
8,520
18
小児用肺炎球菌　初　回
件
11,830
19
小児用肺炎球菌　追　加
件
11,830
20
子宮頸がん
件
16,200
21
結核（ＢＣＧ）
件
7,290
22
水痘（１回目）
件
8,910
23
水痘（２回目）
件
8,910
合　計　件
合　計
平成　年　月　日
住所
氏名　（印）
医療機関コード
（担当医→金沢市健康政策課）

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