様式第2号（第3条関係） 介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届 大槌町長 様 次のとおり、住所地特例の（適用・変更・終了）について届け出ます。 フリガナ 届 氏 名 出 者 住 届出年月日 所 印 平成 年 月 日 月 日 被保険者 との関係 ※ 届出者が被保険者の場合は、届出者住所・電話番号の記入は不要 〒 電話番号 個人番号 被 保 険 者 被保険者 番 号 フリガナ 生年月日 氏 世 帯 主 名 性 別 フリガナ 世 帯 主 との続柄 氏 生年月日 名 明治 大正 昭和 男 明治 大正 昭和 〒 現 住 所 電話番号 施 設 名 入所年月日 ※ 異動後居住地が施設の場合は、以下も記入 平成 年 月 日 【終了】 〒 入 所 施 設 等 従前の住所 電話番号 施 設 名 退所年月日 ※ 異動前住所が施設の場合は、以下も記入 平成 年 月 日 ・ 女 ※ 世帯主が被保険者本人の場合は、氏名のみ記入 【適用】 入 所 施 設 等 年 年 月 日
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