別紙
北海道文化審議会委員
（ふりがな）
氏
名
応募用紙
生年月日
昭和
（年齢）
平成
年
月
（
日
歳）
[平成２８年８月１日現在]
いずれかに○をつけてください
性
別
男性
（〒
女性
－
職
業
）
現 住 所
電
話（
）
－
ＦＡＸ（
）
－
メールアドレス：
職 場 名
（所属の部課等の名称までご記入ください。）
職 場 の
電
話（
）
－
連 絡 先
ＦＡＸ（
）
－
所属団体
文化に係る研究・活動を行った実績や経験等について、
その期間と内容等を記入してください。
活動期間
年～ 年
内
容
等

2016年7月1日現在

諸活動実績証明書（様式5）

ご案内状（PDF)はこちら - 東京女子医科大学 東医療センター 脳神経外科

ボランティア体験 参加証明書 印 印 印 印 印

春の交通安全活動を実施いたしました

経験調書（1／2） 名前（ ） 行政機関（文化関係）、文化団体等の従事経験

※所属地区医師会にご登録ください。

様式第3号（第5条関係） 加東市公共施設アドプトプログラムに関する