禁煙外来費用補助のご案内 喫煙習慣はがんを誘発するだけでなく、動脈硬化・高血圧・糖尿病などのリスクを高めます。健保組合では喫煙から脱 却する方のために「禁煙外来」の受診費用を補助します。ご自分と家族の健康のため、ぜひご利用ください。 １．対象者 ：禁煙外来を受診し、１２週間の禁煙プログラムを終了（禁煙に成功）した 被保険者（社員本人）・被扶養配偶者（ＣＫＤ健保組合加入の配偶者）の方 （任意継続被保険者の方及びその被扶養者の方を除く） ２．対象期間：Ｈ２７年４月１日以降、上記禁煙プログラムを開始 ３．申請開始：エントリー書 Ｈ２７年４月１日より受付（今回は補助金申請の期限は設けていません。） ４．補助金額：禁煙外来で医療機関に支払った窓口負担額（上限２０，０００円／１人） ※禁煙外来を健康保険で受診するには、一定の条件が必要です。詳しくは次ページを参照 してください。 ５．費用補助のルール：過去に禁煙外来補助金を支給されたことがない方に限ります。 ６．受診～補助金支給の手順 ①受診の申し出。 禁煙外来エン トリー書（下記 に記入）を健保 へ提出 ②医療機関で 禁煙外来を 受診し、窓口 負担を支払う。 【期間：１２週間】 「禁煙外来エントリー書」 ※医療機関によっては の提出がないと補助金 予約が必要です。 が受けられません。 各自でご確認ください。 ③禁煙外来プログラム終了。 以下を健保へ提出。 禁煙外来補助金申請書 禁煙外来受診時の領収書 （受診分すべて／原則原紙， コピーも可） 医療機関発行の修了証 （終了証書・卒業証書等／ 原紙→後日返却） ④健保で提出書 類を審査。 約２カ月後に給 与とともに補助 金振込み。 ■禁煙外来受診にあたって ①禁煙外来を行っている医療機関を探す場合は、インターネットにて、 「すぐ禁煙.jp」 http://www.sugu-kinen.jp/ あるいは 「日本禁煙学会ＨＰ」http://www.nosmoke55.jp/nicotine/clinic.html を参照してください。 （インターネット環境がない方は、健保組合へお問い合わせください。） ②医療機関から修了書等の発行がなかった場合は、「禁煙外来補助金申請書」の下段に医療機関で「禁 煙外来終了証明」を受けてください。 ③必ず禁煙外来（１２週間のコース）を終了し、禁煙外来補助金申請書を提出期限までに提出ください。 ④薬については、他に服用中の薬との飲みあわせ等医師とよく相談し、了解した上で服用してください。 き り と り 線 禁 煙 外 来 エ ン ト リ ー 書 提出先 ：Ｋ 健保 鬼頭 本件について健保組合と会社（健康管理室）が情報共有をすることに同意した上で、禁煙外来エントリーを 申請します。薬については医師と相談の上、了解した上で服用します。 平成 記号 番号 保険証 記号・番号 年 月 日 ＣＫＤ健保組合 KPH005 被保険者 (社員本人) 氏 印 職番 名 禁煙外来受診者が被保険者 （社員本人）の時 氏 名 禁煙外来受診者が被扶養配偶者 （ＣＫＤ健保加入の配偶者）の時 氏 名 健康保険で禁煙外来を受診するには 健康保険を使って禁煙治療を受けるためには、以下の条件をすべて満たしている必要があります。 条件にあてはまる方は、健康保険で禁煙外来を受診できる可能性が高くなります。 （最終的には医師が判断します。） 当てはまらない方は、自由診療になる可能性があります。自由診療の場合は健康保険適用の場合の ３倍以上の費用がかかりますが、受診することはできます。（自己負担が増えます。） □今回が初めての禁煙外来受診である、または、前回の禁煙外来受診の初回診療日から１年以上 経過している。 □次の項目であてはまるものが４つ以上ある。 ①自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがある。 ②禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがある。 ③禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコが欲しくて欲しくてたまらなくなったことがある。 ④禁煙したり本数を減らした時に、次のどれかの症状があった。 ・イライラ ・眠気 ・神経質 ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛 ・胃のむかつき ・手のふるえ ⑤上記の症状を消すために、またタバコを吸い始めることになったことがある。 ⑥重い病気にかかった時に、タバコはよくないとわかっているのに吸ったことがある。 ⑦タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがある。 ⑧タバコのために自分に精神的問題※が起きているとわかっていても、吸うことがある。 ⑨自分はタバコに依存していると感じることがある。 ⑩タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けたことが、何度かある。 ※精神的問題 禁断症状ではなく、喫煙することによって神経質になったり、不安や抑うつなどの症状があらわれ ている場合をいいます。 □【１日の平均喫煙本数】×【これまでの喫煙年数】 ≧ ２００ □１カ月以内に禁煙を始めたいと思っている。 □禁煙治療を受けることについて、医療機関で文書で同意する。 である。 禁 煙 外 来 補 助 金 申 請 書 提出先：Ｋ 健保 鬼頭 禁煙外来を終了し禁煙に成功しましたので、本件について健保組合と会社（健康管理室）で情報を共有することに 同意した上で、以下のとおり補助金を申請します。 平成 保険証 記号・番号 事業所 名 称 (該当に〇) 記号 番号 年 月 日 被保険者 (社員本人) 印 職番 氏名・印 内線 または 短縮番号 ＣＫＤ ・ ＣＫＤ－Ｘ 部署 ＣＫＤ健保 ・ ＣＫＤ基金 禁煙外来 受診者 氏 名 被保険者（社員本人） との続柄（該当に〇） 受診した 医療機関 名 称 担当医 氏 名 電話番号 平成 年 ― 月 ― 日 より 通院 日数 診療期間 平成 年 月 本人 ・ 妻 日 まで 日 禁煙外来に 要した費用合計 円 【申請上の注意】 ①この用紙で禁煙外来補助金支給申請ができるのは、あらかじめ「禁煙外来エントリー書」にて禁煙外来受診の申出を した被保険者（社員本人）、被扶養配偶者（ＣＫＤ健保組合に加入の配偶者）に限ります。 ②この申請書は、申請者１名につき１枚提出ください。 【添付資料】 ①禁煙外来受診の際の領収書すべて（原則、原紙。コピーも可。） ②医療機関発行の「禁煙外来修了書（終了証明書・卒業証書等）」（原紙。後日返却します。） ※医療機関から「禁煙外来修了書（終了証明書・卒業証書等）」の発行がない場合は、下記の「禁煙外来終了証明」に 医療機関名を記入、医療機関または、担当医あるいは窓口スタッフで証明してもらってください。 （※以下の欄は、医療機関から「禁煙外来修了証（終了証明書・卒業証書等）」が発行された場合は証明不要です。） 禁煙外来終了証明 患者名 様は、禁煙外来にて３カ月間のプログラムを無事終了し、禁煙に成功 されたことを証明いたします。 平成 年 月 日 所在地 医療機関 印 名称 費用 合計 円 補助金 支給額 円 ＣＫＤ健保組合 KPH006
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