常務理事 局 長 役 席 担 当 平成 年 月 日 支 給 決 定 額 安 田 日 本 興 亜 健 康 保 険 組 合 御 中 会 社 名 （出向元） 被保険者名 婦人科検診補助金支給申請書 ※本申請の対象医療機関は、契約外医療機関のみとなります。 事 項 項 目 保険証 記 号 フリガナ 受診者名 番 号 被保険者 ・ 被扶養配偶者（妻） 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 受診日 平成 年 月 日 利用医療 機関名 請求費用 円 歳 （受診時の年齢） 乳がん・子宮がん 【補助金申請の注意事項】 １．本申請書に添付するもの ①「検診結果表のコピー」または「安田日本興亜健保婦人科検診受診証明書」 ②領収明細書（原本）または支払証明書（原本） ※コピーは不可。 ※①は、個人情報保護の観点から保健事業以外の目的には利用しません。 ２．補助金支給の対象者（年度内に1回が限度） ①30歳以上の被保険者・被扶養配偶者（妻）＜乳がん・子宮がん＞ ②25～29歳の被保険者・被扶養配偶者（妻）＜子宮頚部細胞診のみ＞ ３．補助金支給限度額 ①30歳以上の被保険者・被扶養配偶者…１０，０００ 円（税込） ②25～29歳の被保険者・被扶養配偶者… ５，５００ 円（税込） ※腫瘍マーカーは、「CA125」のみ対象です。 ４．支給方法 当組合の規程に則り、補助金は、事業主を通じて被保険者に支給いたします。 任意継続の方は、取得申請時に登録された「給付金」指定口座に振り込みます。 ５．補助金申請期間 添付書類が揃いましたら、速やかに申請してください。締切日は、翌年度の4月15日 （健保必着）です。 ※ 保険診療（保険証を使用して受診）の場合は、補助金支給対象外となります。 健診機関 各位 安田日本興亜健康保険組合 (公印省略） 婦人科検診受診証明書について 拝啓 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。 平素は、当組合の保健事業に関しご理解ご協力いただき、厚くお礼申し上げます。 さて、当組合では被保険者・被扶養配偶者を対象に婦人科検診の補助を実施しておりますが、受診内容を正確に把握し、 公正に支給するため、受診者のみなさまに下記のとおり受診証明書の添付をお願いしております。 つきましては、下記「安田日本興亜健保婦人科検診受診証明書」の「健診機関記入欄」に漏れなくご記入いただき、 貴健診機関印をご捺印後、受診者本人にお渡しいただきますようお願いいたします。 なお、受診費用については、受診者本人が窓口で全額お支払いいたしますので、領収明細書を発行願います。 敬具 記 安田日本興亜健保 婦人科検診受診証明書 安田日本興亜健康保険組合 受診者記入欄 フリガナ 保 険 証 記号･番号 受診者名 生年月日 被保険者 ━ 被扶養配偶者 昭 ・ 平 年 月 日生 歳 〒 － 受診者住所 健診機関記入欄 受診日 平成 年 月 日 受診した項目に○を入れて下さい 乳がん 視触診 マンモグラフィー 超音波 備考（左記以外の乳がん検査受診項目があれば、ご記入願います。） 細胞診 超音波 CA-125 備考（左記以外の子宮がん検査受診項目があれば、ご記入願います。） 受診項目 子宮がん 受診項目 以上のとおり証明する。 平成 年 月 日 住 所 健診機関名 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
