2015年度禁煙治療プログラム受診申込書 提出日および下記太枠内を記入の上、同意書（Ｃ） も添付して提出願います。 (別紙A) 提出日 年 被保険者証記号番号 過去の禁煙チャレンジ経験 所属課所名 会社 氏名 日 産業医または 保健指導員の 確認印 ＊産業医または保健指導員が事業所で選任されていない場合、衛 生担当課長の確認印でも可とします 会社名・支店 名 月 支店 電話番号 印 生年月日 記号 （ ） 事務系 西暦 年 月 日生（ 才）技能系 番号 ① 有り（今回が 回目） ② なし（今回が初めて） ＊該当項目番号に○をしてください 日通健保受理印 提出先⇒「日通健保保健グループ禁煙治療プログラム」担当宛 ＜注意事項＞ ① 対象者（禁煙外来費用補助） 日通健保の被保険者で、健康保険適用のための条件に該当し、禁煙を達成するという強い意志をお持ちの方。 但し、次の場合は禁煙外来費用補助は受けられません。 ・禁煙治療補助薬として「チャンピクス」を使用して禁煙治療を実施した場合 ・途中で断念した場合 ・最終診察終了時点（初診より約３カ月後）で禁煙を達成できなかった場合 ② 申込・受診方法 「禁煙治療プログラム受診申込書」（Ａ）に各事業所産業医または保健指導員の確認印をいただき、「同 意書」（Ｃ）とともに日通健保に提出。当健保は受理印を押印し、「禁煙達成確認」（Ｄ）と「禁煙レポ ート」（Ｅ）も同時に返送しますので、到着後最寄または希望する医療機関にて治療を開始してください。 ③ 健康保険適用の条件 健康保険の適用となる対象者は以下（１～４）のすべての条件を満たす方です。禁煙治療プログラム受診を希望され る方は予め該当するかどうか、確認のうえ申込み願います。 ◎禁煙治療プログラムにおける健康保険適用の条件 1 ただちに禁煙しようと考えていること 2 以下のニコチン依存症のスクリーニングテスト（問１～１０）で５点以上であること ＊「はい」を１点、「いいえ」を０点とし、合計点を計算します。 問１ 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。 はい いいえ 問２ 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。 はい いいえ はい いいえ 問３ 禁煙したり本数を減らした時に、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか 禁煙したり本数を減らした時に、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ち着 かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食 はい いいえ 問４ 欲の増加または体重の増加） 問５ 問４の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。 はい いいえ 問６ 重い病気にかかった時、タバコは良くないとわかっているのに吸うことがありましたか。 はい いいえ 問７ タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 はい いいえ 問８ タバコのために自分に精神障害が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 はい いいえ 問９ 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 問１０ タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか。 合計点 3 ブリンクマン指数（＝１日の喫煙本数×喫煙年数）が２００以上であること はい いいえ はい いいえ ―
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