練馬中央リトルシニア 健康調査票 フリガナ 生 年 月 日 性別 男 ・ 平成 女 身長 続柄 選手氏名 フリガナ 保護者氏名 年 月 体重 cm 日生 血液型 Rh+ ・ Rh- ｋｇ 電 話 番 号 自宅住所 連絡先（自宅 ・勤務先 ・携帯） 氏 名 続柄 電 話 番 号 日中の 緊急連絡先 １．既往歴 ： 今までかかった病気に○をつけてください。 ・心臓病 ・ 腎臓病 ・ ぜんそく ・ じんましん ・ 貧血 ・ ひきつけ ・その他 （ ） ・手術 ない ・ あり→（なんの手術ですか？ ） ２．現在かかっている病気や怪我 ： いずれかに○をつけてください。 ある場合は病名と症状、現在使用している薬についてご記入ください。 ・ない ・ あり→（病名・症状 ） （薬 ） （注意事項 ） ３．アレルギー ： いずれかに○をつけてください。 ・ない ・ あり→ ぜんそく ・ 花粉症 ・ じんましん ・ ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎 ・ ｱﾚﾙｷﾞｰ性鼻炎 ・ ｱﾚﾙｷﾞｰ性結膜炎 その他（ ） ４．食物アレルギー ： いずれかに○をつけてください。ある場合は原因になるのもと症状についてご記入ください。 ※合宿や遠征先で必要となります。症状が顕著な場合はその行事ごと確認してください。 ・ない ・ あり→ 卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ その他（ ） 症状（ ） ５．薬によるアレルギーがあればご記入ください。 ・薬品名（ ） ６．その他 ： 気になること、使ってはいけない薬、特に連絡したいことをご記入ください。 記入日 記入者名 平成 年 月 日 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
![意見用紙はこちらから印刷できます。 [PDF形式：106KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007735162_1-0ee9696187f831473ffa7099268046b1-250x500.png)
