様式第１号（第２条関係）（表）ふるさと『桶川』寄附申出書申込日：年月日桶川市長私は、桶川市を応援するため、次のとおり寄附の申出をします。また、記念品の発送事業者に対し、発送に必要な私の氏名、住所及び電話番号を提供することに同意します。 ◆寄附をしていただく方についてﾌﾘｶﾞﾅ氏性名男生年月日〒住別－電女年月日話所メール ◆寄附について寄附金額納付方法 (いずれかに○) 円納付書郵便払込 10,000円以上の寄附をいただいた方には記念品を贈呈いたします。用紙は、郵送又は窓口にてお渡しします。寄附の使途（いずれか１つに○をつけてください。）子育て支援のため緑化の推進やみどりの保全のため文化芸術振興のため旧熊谷陸軍飛行学校桶川分教場跡地の整備及び管理のためその他（市の総合振興計画の実現のための事業に活用）氏名公表について公表してもよい公表してもよいに○をつけた方の（いずれかに○）公表は希望しない氏名をＨＰ等で公表いたします。ふるさと納税ワンストップ特例（いずれかに○）希望する希望しない希望する方は、別途「寄附金税額控除に係る申告特例申請書（第５５号の５様式）」の提出が必要となります。（裏） ◆記念品について（10,000円以上の寄附をいただいた方に記念品を贈呈いたします。）コース番号コース区分から希望するコース番号等をご記入ください。コース名サイズ、種類等 ― ― ― ※ 備コース内に色・サイズ・種類などの案内があるものについては、「サイズ、種類等」の欄に希望をご記入ください。考記念品を希望しない ※ ←記念品を希望しない方は、○をつけてください。記念品につきましては、寄附金のご納付確認後にお届けいたします。季節や時期などにより、お届けまでに日数をいただく場合がありますので、ご了承ください。 ※ 制度改正などにより、記念品の内容の変更又は中止をする場合があります。 ◆アンケートにご協力をお願いいたします。桶川市にふるさと納税をしていただいた動機は何ですか？該当するものに○をつけてください。（複数選択可）現在桶川市に在住・在勤・在学しているため桶川市の出身又は以前桶川市に住んでいたことがあるためご親族やご友人が桶川市に住んでいるため桶川市が好きだから桶川市の活動に賛同したから記念品が魅力的だからその他（理由をご記入願います。）→