ＪＳＧＵ共済 見舞金申請書 （死亡見舞金） JSGU専用 申請日 分会名・ 分科会名 申請内容 ○印 JSGU共済 組合員死亡 配偶者死亡(事実婚も含む) 組合員の父母、子 （兄弟姉妹、祖父母） 配偶者の父母、子 （兄弟姉妹、祖父母） 月 日 支店名 営業所名 会社名 死 亡 給 付 年 UAZ共済 備 考 200,000 200,000 ※2 50,000 50,000 ※2 病死 20,000 - 事故死ほか※１ 20,000 20,000 ※2 病死 10,000 - 事故死ほか※１ 10,000 10,000 見舞金制度なし 見舞金制度なし ※（）内の親族は同居に限る ※１ 事故死他・・・事故死、自殺、死産 ※２ 別途、【「UAｾﾞﾝｾﾝ見舞金制度」給付申請書】を提出。 フリガナ 社員番号 （ ） 者員 生年月日 男・女 年 月 （ 日中連絡の 携帯 （ ） TEL （ ） つく番号 ） Ｅメールアドレス 支店・営業 所 連絡先 FAX （ ） 住所 TEL （ ） FAX （ ） 組合員との関係 年齢 氏 名 （死亡者） 死亡年月日 性別 才 男 ・ 女 年 死亡区分 （該当に ○） 病死 ・ 業務上 事故 ・ 自殺 生前住所 月 ・ 通勤途上 ・ 死産 ○給付金受給者についてご記入ください。 容 受給者氏名 組合員本人 死亡の場合 組合員との関係（続柄） 〒 住所 / 連絡先 TEL 本店 支店 出張所 銀行、信金 労金、信組 農協 振込先 普通・当座（７ケタ・右づめ） － － 店舗番号（３ケタ） 金融機関№ (４ケタ) ﾌﾘｶﾞﾅ 口座 名義 口座№ (本人名義) 【添付が必要な公的証明書のコピー】 本人死亡 ・・・ ①死亡診断書 、あるいは②戸籍謄本 配偶者死亡 ・・・ ①戸籍謄本（死亡記載・組合員との続柄記載）、あるいは ②死亡診断書 ＋関係のわかる書類（戸籍謄本、住民票等） 実養父母・実養子 死亡 ・・・ 《病死》①戸籍謄本（死亡記載・組合員との続柄記載） 、あるいは②死亡診断書 ＋関係のわかる書類（戸籍謄本、住民票等） 《事故死・自殺》 ①死亡診断書（内容のわかる） ＋関係のわかる書類（戸籍謄本、住民票等） 《死産》 ①母子手帳の表紙（父母の名前が記載されていること） ＋ ②死産を医師が証明している母子手帳ページ、あるいは死産証明書 実養祖父母・兄弟姉妹・孫 死亡・・・ 《病死》①戸籍謄本（死亡記載・組合員との続柄記載） 、あるいは②死亡診断書 ＋関係のわかる書類（戸籍謄本、住民票等） 《事故死・自殺》 ①死亡診断書（内容のわかる） ＋関係のわかる書類（戸籍謄本） ＋ 住民票 配偶者の父母の死亡 ・・・ ①戸籍謄本（死亡記載・組合員との続柄記載）、あるいは ②死亡診断書 ＋関係のわかる書類（戸籍謄本等） 配偶者の祖父母の死亡 ・・・ ①戸籍謄本（死亡記載・組合員との続柄記載）、あるいは ②死亡診断書 ＋関係のわかる書類（戸籍謄本等）と住民票 【 注意事項 】 ○添付書類や申告書の内容に不備がある場合には、すべてが完備した日付（完了日）を受付日とします。 ○給付については、通帳記帳にてご確認をお願いします。申請後、下記の期間を経過しても、給付が確認できない場合には、JSGU共済担当にお問い合わせください。 UAゼンセンからも給付がある場合 ４週間、JSGUからの給付のみの場合 ２週間 ○申請時における振込先（金融機関名、口座番号、口座名義）の相違（申請書内容不備）で振込処理ができなかった場合は、 ２度目の送金手数料については送金額から差し引かせて頂きます。ハッキリ明確に記入お願いします。 【問合先・申請先】 共済FAX：03-3252-6285 共済ﾒｰﾙ：[email protected] 共済FAX：03-3252-6285 共済ﾒｰﾙ：[email protected] 共済ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ：0120-837-931 ※「UAゼンセン見舞金制度」給付申請書がある場合は、必ず原本を【郵送】で申請してください。 〒101-0048 東京都千代田区神田司町２-６ 神田平沼ビル８F 人材サービスゼネラルユニオン (☎ 0120-837-931） 【ＪＳＧＵ記入欄】 銀行、信金 ＪＳＧＵ到着日 本店 受付№ 給付金額 振込年月日 ① 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 ② 事務局 決裁処理 日 〒 自宅住所 連絡先 フリガナ 内 性別 才 氏 名 申組 請合 年齢 年 月 日 チェック内容 添付書類 組合費納入 ③ 振込日 ﾒﾓ 振込者 日
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