父・母（いずれかを○で囲んでください） 勤 務・内 職 証 明 書 平成 嵐山町長 岩 澤 年 月 日 勝 様 事業所名 所在地 代表者名 電話番号 取扱者 ㊞ 次の者は、当事業所に【 勤務 ・ 内職 ・ 採用決定 】 （いずれかに○）していることを証明する。 氏 名 住 採 用 年 月 日 年 ※産前産後休暇 月 所 嵐山町 日 採用 年 月 産 休 ・ 育 休 ※育児休業等に関する法律による育児休業 年 月 就 労 形 日から 年 月 日まで 日から 年 月 日まで 態 常勤 ・ 臨時 ・ パートタイム ・内職 ・ その他（ ） 仕 事 の 内 容 事務 ・サービス ・専門技術 ・営業 ・労務 ・その他（ 1 日の労働時間 午前 時 分から 午後 平均勤務日 数 分まで （ 時間 分勤務） 日／月 １か月の労働時間 時間 （必ず記入してください） 給 時 ） 与 月給 日／週 分勤務 円・日給 円・時間給 円・歩合給 円 ※実際の勤務地が上記事業所と異なるとき 実際の勤務地 （派遣先等） 注意事項 １ ２ ３ ４ 名称 所在地 電話番号 （ ） 事業所の代表者印の無いものは無効となります。 事業所の代表者に記入・証明してもらってください。 訂正があった場合はお手数でも事業所の代表者の訂正印を押印してください。 証明内容に不正（虚偽）が認められた時は入園の決定を取り消すことがあります。 【保護者記入欄】 児童氏名 保育園名 保育園 在園 ・ 平成（ ）年（ ）月入園希望 誓 約 書 このたびの保育所入所申込みにあたり、現在保育所入所基準に該当する就労をしておりま せん。 しかし、子どもの保育所への入所が決定次第、就労いたします。 なお、入所後３か月以内に就労することができなかった場合には、子どもの保育の実施の 解除が行われても何ら異議申立ていたしませんことをここに誓約いたします。 平成 年 月 日 嵐山町長 様 住 所 氏 名 印 ○ 自 営 業 申 立 書 平成 嵐山町長 岩 澤 年 月 日 勝 様 住 所 氏 名 電話番号 嵐山町 印 ○ 私は、下記の事業に従事していることを申し立てます。 記 事 業 所 名 事業所所在地 業 種 （仕事の内容） 勤 務 時 間 時 分から 時 分まで（ 時間 分／日） 営 業 時 間 時 分から 時 分まで（ 時間 分／日） 営 業 日 数 日／月 時 分から 時 １か月の労働時間（ 父 専従者等の １日あたりの 労 働 時 間 時間 給与月額： 時 分から 時 時間 給与月額： 従業員の有無 及び労働時間 有 無 女： 男： 名 名 時 分勤務） 円 １か月の労働時間（ 母 日／週 分まで 分まで 分勤務） 円 分から 時 分まで （ 時間 分勤務／日） 上記の申し立てのとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 住 所 嵐山町 民生委員 氏 名 印 ○ 農 林 業 申 立 書 平成 嵐山町長 岩 澤 年 月 日 勝 様 住 所 氏 名 電話番号 嵐山町 印 ○ 私は、下記のとおり農林業に従事していることを申し立てます。 記 従事者氏名 耕作面積 月当たりの 労働日数 労働時間 １か月の労働時間 時 分から 時 分 日／月 時間 分勤務 時 分から 時 分 日／月 時間 分勤務 時 分から 時 分 日／月 時間 分勤務 畑 田 山林 アール アール ヘクタール 酪農 頭 仕事の内容 上記の申し立てのとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 住 所 嵐山町 民生委員 氏 名 印 ○ 住 所 氏 名 診 断 年 月 生年月日 昭・平 病 書 日生 名 保育が出来ない旨の症状等 平成 年 月 日 施 設 住 名 電 所 称 話 医 師 ㊞ 看 護 申 立 書 平成 嵐山町長 岩 澤 勝 年 月 日 様 住 所 氏 名 嵐山町 印 ○ 電話番号 家族が、下記のとおり病気（病弱）であることから看護を必要としていることを申し立て ます。 １ 看護が必要と される者の氏名 住所 ２ 続 柄 ３ 生年月日 ４ 病 （ 歳 ） 名 ５ 日中の状態 （１）ねたきり・起きていられない・起きていられる （２）自分の事はできる・多少できる・できない （３）労働できる・多少できる・できない ６ 通院回数 病院名 回／月 、通院・往診 病院名 回／月 、通院・往診 ７ 要介護認定 受けていない・要支援１・２・要介護１・２・３・４・５ ８ 身障手帳 持っている（ 級）・持っていない 上記の申し立てのとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 住 所 嵐山町 民生委員 氏 名 印 ○
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