（参考様式） 平成 年 月 日 ～記載例～ （参考様式） 東京都知事 殿 ※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ご とにこの用紙を作成してください。 法人名： 株式会社 キャリアパス 所在地： 東京都新宿区西新宿２－８－１ 代表者名： 福 祉 一 郎 ㊞ 印鑑証明書と同じ印 勤 務 証 明 書 下記の者は、平成２８年１月１日現在当該事業所を主たる事業所として所属し、勤務していることを証明します。 事業所名：西新宿キャリア介護事業所 氏名 種別 認定年月日／修了年月日（※1） 勤務開始年月日（※2） 介護 一郎 ☑ レベル認定者 □ アセッサー 平成27年10月23日 平成22年1月1日 新宿 太郎 ☑ レベル認定者 □ アセッサー 平成27年9月3日 平成24年4月1日 人材 花子 □ レベル認定者 ☑ アセッサー 平成26年9月30日 平成20年8月1日 □ レベル認定者 平成 年 月 日 平成 年 月 日 手当等を支給する全職員 □ アセッサー どちらかに☑チェックを入れ を記載してください。 てください。 □ レベル認定者 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ アセッサー □ レベル認定者 □ アセッサー 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ レベル認定者 □ アセッサー 平成 年 月 日 平成 年 月 日 □ レベル認定者 □ アセッサー 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ※1 レベル認定者については、レベル認定証に記載されている日付を、アセッサーについては、 アセッサー講習修了証に記載されている日付を記載してください。 ※2 勤務開始年月日には、当該事業所における勤務開始日を記載してください。 ※3 １職員につき、主たる所属の事業所は１事業所として勤務証明書を作成してください。
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