ボランティア登録カード

ボランティア登録カード
宇部ボランティアセンター
平成 27 年度
・ご記入いただいた個人情報等は、ご記入者の了解なしに公表することはありません。
・登録については年度更新（平成 2７年 4 月 1 日～平成 2８年 3 月 31 日）とさせていただきます。
・個人ボランティア登録者は宇部市社会福祉協議会よりボランティア活動保険（A タイプ）への加入手
続きを行ないます。
（掛金は本会にて負担します。
）
ふ
り
が
氏
生
年
月
住
名
□男
日
話
番
号
携
帯
番
号
大正・昭和・平成
〒
－
（
）
年
月
－
－
F A X
－
動
機
番号
日
別
□女
日
メール
業
動
月
性
電
活
年
な
所
職
記入日：平成
歳
（
）
－
※
勤務先ＴＥＬ
□自分の時間を有効に使いたい
□人や社会の役に立ちたい
□技術・能力を活かしたい
□グループ活動に参加したい
□その他（
□社会福祉士
）
保
有
資
格
□介護福祉士
□保育士
□理学療法士
□調理師
□理容師・美容師
□精神保健福祉士
□作業療法士
□ヘルパー（1 級、2 級、3 級）
□ケアマネージャー
□医師
□心理療法士
□看護師
□栄養士
□保健師
□教員免許（幼稚園、小学校、中学校、高校）
□運転免許（自動車（大型、中型、普通）、自動二輪車（大型、普通）、原動機付自転車）
□特殊免許
□アマチュア無線
□大工工務技術
□その他（
）
趣味・特技
ボランティア活動時の
□徒歩
交
□公共機関
通
手
段
ボランティア活動の経験
ボランティア保険
活動できる場所
□自転車
□無
（
年／団体名
□市内（
□県内
□自家用車
□その他（
□有
平成 2７年度分
□バイク
）
□未加入
□加入済（ A・B・天災 A・天災 B タイプ）
校区）
□県外
）
□市内全域
□国外
□その他（
）
曜日：□月曜 □火曜 □水曜 □木曜 □金曜 □土曜 □日曜 □祝日
活動日・時間帯
時間：□午前 □午後 □夜間
時間詳細（
：
～
：
）
登録いただいた活動の要望があった場合、連絡を希望しますか。
□はい
□いいえ
ボランティアに関する研修等がある場合、連絡を希望しますか。
□はい
□いいえ
宇部市社会福祉協議会ボランティア登録は初めてですか。
□はい
□いいえ
※メールアドレスをご記入の方には、パソコンからワード文書等を添付して情報提供させて頂くことがあります。
◎興味のある分野に✔（チェック）をして下さい。
特に指定の内容がある場合は詳細項目にも✔（チェック）をして下さい。
高齢者の方と関わるボランティア・・・□高齢者福祉分野全般
□外出介助（通院介助・ガイドヘルプ等） □施設訪問・交流活動（イベント・行事等の手伝い）
□相談・話し相手
□趣味活動の指導
□資格・免許を活かした活動
□代筆・代読
□その他
障がい者の方と関わるボランティア・・・□障がい児・者福祉分野全般
□手話通訳
□朗読（対面朗読）
□朗読（テープ等吹込み）
□外出介助（通院介助・ガイドヘルプ等）
□相談・話し相手
□趣味活動の指導
□点訳
□代筆・代読
□施設訪問・交流活動（イベント・行事等の手伝い）
□資格・免許を活かした活動
□その他
子ども・青少年の育成・家族・・・□児童福祉分野全般
□健全育成（非行防止活動）
□趣味活動の指導
□資格・免許を活かした活動
□その他
託児・保育・・・□子育て支援分野全般
□託児
□サークル・サロン支援
□育児・家事サポート
□絵本の読み聞かせ
□その他
外国の方との交流・・・□国際交流分野全般
□通訳
□翻訳 □文化紹介
□ホームステイ受入 □外国語講座 □日本語講座 □その他
災害支援・・・□災害支援分野全般
□避難所手伝い（掃除／片づけ洗濯）
□被災者等の移送サービス
□救援物資仕分け・運搬
□ペットの世話
□避難所調査・現況調査
□災害時要援護者の支援・話相手等
□在宅高齢者・障がい者の家事・介助
□通訳（□英語
□炊き出し手伝い
□保育（乳幼児／学童）
□家財道具の搬出・引越し手伝い
□中国語 □韓国語 □その他）
□大工工事など
□手話通訳
□ボランティアコーディネート
□パソコン（インターネット・ホームページ・事務処理）
□写真・ビデオ撮影などの記録
□その他
地域活動・・・□地域活動分野全般
地域（校区・地区単位等）行事の手伝い □会場準備など力仕事
□受付、連絡など事務作業
スポーツ・レクリエーション・健康づくりの手伝い等・・・□スポーツ分野全般
□スポーツ（種別
）
□健康づくり全般
□心の健康づくり（相談・話し相手など）
□その他
自然・環境
□環境美化
□森林保全
□河川・海岸のクリーン活動 □動物愛護・保護
防災・安全
□交通安全活動全般
□交通安全指導
□防犯活動
□その他
教養・文化・芸術の披露、指導等
□披露できるもの（
）
□指導できるもの（
）
□観光スポットの案内
□イベントの手伝い
□その他
移送
□車の運転などの支援
特に興味のある内容があれば自由にご記入下さい。
受
付
日
年
月
日
受付担当者
保険タイプ

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