届書コード １ ０ ４ ① 健 康 保 険 事業所関係変更（訂正）届（処理票） 厚生年金保険 届 書 事業所整理記号 ⑩ ② 事 業 所 番 号 （告 知 番 号） 送 信 ④ ※ ⑥ 業態区分 ※ 強制0. 任包1. 任単2. 事業主又は代表者の氏名 変 更 後 変 更 前 電 話 番 号 債権管理 法適用除 4. 外事業所 国等の事務所 （4を除く） 3. 事 業 主 又 は 代 表 者 の 住 所 ア フリ ガナ ⑧ 適 用 区 分 〒 (氏） (名） (氏） (名） 電話 （ 局） 番 ⑫ ※ 全 喪 原 因 解 散1. 任包脱退認可4. ⑯ 〒 - 賞 与 支 払 予 定 月 1回目 休 業2. 認 定 全 喪5. ２回目 月 ３回目 月 ⑳事業主代理人 ４回目 月 月 合 併3. そ の 他 7. イ 選 任 事業主代理人の氏名 ウ 22 算定届用紙作成 24 賞与届用紙作成 無 0 ・ 要 0 不要 1 要 0 不要 1 有 1 ＦＤ要 2 ＦＤ要 2 事業主代理人の住所 エ 事業主と代理人の関係 〒 - オ 選（解）任年月日 平成 年 月 日選任 電話 （ 局） 番 〒 - 解 任 30 （フリガナ） 健康保険組合 平成 年 月 日解任 ニ ッ ポ ン ユ ソ ウ キ ケ ン コ ウ ホ ケ ン ク ミ ア イ 日本輸送機健康保険組合 送 信 カ 備 考 ◎記入の方法は裏面をご参照してください。 事 業 所 所 在 地 〒 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 社会保険労務士 の提出代行者印 ㊞ 電 話 （ 局） 番 【記入の方法】 ※欄は記入しないでください。 １. ①及び②は必ず記入してください。その他の欄については、変更があった事項のみ記入してください。 ２. ⑳は該当する文字を○印で囲んでください。 【注意事項】 １. 事業主（代表者）の住所、氏名に変更があった場合は、変更日から5日以内に届出し、商業登記簿謄本等 変更が確認できる書類を添付してください。
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