第19回 日本アクセス研究会 学術集会・総会 平成27年9月12日（土） パネルディスカッション「VA穿刺技術の教育法」 当院における穿刺教育 －穿刺実績の集計に基づいて－ 臨床工学技士 川原田貴士 【背景】 現在の透析治療においてバスキュラーアクセス （以下、VA）は必要不可欠である。 その管理として、透析室スタッフも重要な役割を 担っており、穿刺が困難なVAを有する患者は、 管理面でも注意が必要である。 【穿刺業務 取り組み】 #1 透析患者の穿刺難易度を初級、中級、上級に分類し 毎日の穿刺ミスを全て集計した。 （分類方法は後述する） #2 その結果を基に、新人スタッフは段階的に穿刺グ ループレベルを上げ、さらに穿刺困難患者に対しては エコー下穿刺を取り入れている。 【当院におけるＶＡの割合】 カテーテル 動脈表在化 AVG AVF 5% 3% 9% 5名 合計102名 3名 9名 85名 83% 【穿刺業務 割合】 100% 90% 97.7% 83.5% 80% 2013年 70% 2014年 60% 50% 40% 30% 16.4% 20% 2.3% 10% 0% 臨床工学技士 看護師 0.1% 0.1% 医師 【穿刺難易度 分類】 #1 臨床工学技士(以下、技士)７名によって、難易度を 「初心者が穿刺しても簡単に穿刺できる１点」 「やや難しい２点」「非常に難しい３点」の３段階 で、評価した。 #2 採点平均によって各患者を初級、中級、上級に ３分類した。 #3 年に１回見直しを行なっている。 【難易度 分布】 53% 38% 患者数 （人数） 初級 中級 上級 AVF 37 41 7 AVG 0 10 0 動脈表在化 0 1 2 合計 37 52 9 9% （37名） （52名） （9名） 初級 中級 上級 【当院における穿刺関連業務分担（技士）】 #1 穿刺実績集計 #2 穿刺当番 #3 VA外来 ・血管エコー ・ＶＡＩＶＴ時の造影機器操作 ・エコー下PTA助手 【穿刺実績集計 1ヶ月分】 ＜穿刺回数＞ 8月 ＡＭ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 合 計 1 技士1 2 技士2 3 技士3 4 技士4 5 技士5 6 6 技士6 7 7 技士7 10 技士8 2 4 8 看護師 医師 7 1 総患者数 32 35 30 33 31 37 33 35 31 35 28 37 30 34 29 33 30 34 30 36 28 35 30 34 30 35 845 維持患者 32 35 29 33 31 37 30 35 29 35 28 37 29 34 29 33 29 34 29 34 28 35 30 34 28 35 832 臨時患者 0 0 0 3 0 1Ｆ 26 26 25 25 25 28 3 27 25 26 22 29 23 2Ｆ 6 9 9 6 8 ｼｮｰﾝ患者 ＶＡ患者 再穿刺数 ｴｺｰ下穿刺数 4 28 0 4 3 4 3 4 4 3 32 26 30 27 33 30 1 0 0 1 0 1 0 1 3 5 3 4 9 8月 ＰＭ 6 6 8 6 8 9 6 7 6 7 7 8 7 6 7 9 9 3 6 7 6 5 12 7 8 7 7 10 6 5 7 6 8 9 7 8 8 5 7 98 5 7 9 114 100 6 9 0 4 5 1 5 4 7 6 3 1 5 6 6 4 3 2 5 7 3 6 2 5 5 12 4 0 8 0 6 7 7 3 5 6 6 6 4 8 1 7 8 8 2 2 6 6 0 9 5 0 6 7 0 8 6 1 7 4 3 4 3 4 3 31 28 31 25 33 27 0 0 1 0 1 0 9 2 0 5 2 0 7 0 5 0 7 3 7 5 6 6 7 4 5 3 3 2 1 0 6 8 6 8 59 7 7 7 3 2 6 6 3 4 3 8 6 5 2 8 0 6 9 7 1 26 23 25 24 26 25 8 1 7 5 4 3 4 3 4 3 30 26 29 27 30 27 1 1 0 1 0 0 2 4 2 6 3 4 2 0 0 0 0 5 9 6 6 91 67 2 82 6 1 2 28 23 26 24 28 25 8 8 5 4 3 4 3 4 3 32 25 31 27 30 27 0 0 1 1 1 0 5 1 2 4 2 4 8 0 136 1 13 27 640 8 181 3 91 32 754 11 0 77 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 合 計 8月合計 151 157 146 0 134 144 119 129 212 1 1293 1278 15 1011 258 92 1201 16 95 1～8月 総数 1317 1319 1425 9 1289 1169 1050 616 1687 1 10508 10321 116 8370 2104 536 9972 170 792 【穿刺実績集計 １年間分（個人）】 2014年 個人 VA難易度別穿刺率 穿刺回数 再穿刺率 初級 中級 上級 合計 エコー下 ブラインド エコー下 実施率 技士① 2115 16.5% 18.1% 17.8% 8.6% 0.09% 0.52% 0.00% 0.3% 技士② 2093 16.3% 15.6% 16.0% 19.0% 0.17% 0.96% 7.14% 2.6% 技士③ 2489 19.4% 16.5% 19.7% 24.1% 0.08% 0.38% 0.84% 9.5% 技士④ 1073 8.4% 12.3% 8.3% 1.1% 0.09% 1.01% 0.00% 0.0% 技士⑤ 2203 17.2% 13.6% 16.8% 25.6% 0.23% 1.26% 3.85% 4.6% 技士⑥ 2023 15.8% 12.0% 17.0% 18.5% 0.17% 0.95% 3.02% 9.6% 技士⑦ 824 6.4% 11.9% 4.4% 0.10% 1.56% 2.86% 8.2% 3.2% 【段階的に穿刺レベルアップ】 ①段階的にレベルアップ 初級からの穿刺を実践 ②平行してエコー下穿刺 いつを目標に中級へ 短期目標設定 こんにゃく練習 ③フィードバック 初級からの実践 穿刺困難症例への挑戦 個人の現状把握 課題の発見 新たな目標設定 【エコー下穿刺～こんにゃく練習～】 こんにゃく ↓ 初級・中級 ↓ 上級 【エコー下穿刺 ～実践～】 手元の穿刺部位とエコー画面を確認しながら穿刺する 【ＶＡ外来での血管エコー】 •機能的評価 •形態的評価 •VAレポート •術前評価 定期的なフォローアップで、VA管理 【ＶＡレポートの作成】 ＜作成対象＞ • 導入期患者 • 転入患者 • 穿刺部位多数患者 • 穿刺困難患者 【ＶＡレポートの利用】 ベッドサイドで参照し、穿刺者への患者ＶＡ情報の 充実や共有を図る。 【透析業務開始前のミーティング】 技士間での申し送り 穿刺情報、VA状態、エコー結果などの共有 全体への申し送り 【透析室チーム回診への参加（臨床工学技士）】① ＜報告内容＞ • 穿刺状況 • ＶＡ状態 • 血管エコー結果 • 治療方針 など 「やや細いですが、ここの血管がＶ側として 使えそうなので、次回エコー下で穿刺する 予定です。」 【透析室チーム回診への参加（臨床工学技士）】② 「先日の血管エコーの結果ですが、 ＦＶが低下傾向なので１か月後にフォローアップ の予定を入れています。」 「エコーでのＦＶが低下していますが、 心胸比、血圧、シャント音も非常に減少しているので、 ＤＷをアップして再度評価検査を予定したいと思いま すがいかがでしょうか？」 【穿刺実績 全体】 年度別 穿刺ミス割合（％） 1.4 1.2 1.20 Ｐ＜ＮＳ 1.07 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 2013年 2014年 【穿刺実績 全体】 ブラインド穿刺における穿刺ミス割合（％） 1.4 1.2 1.12 Ｐ＜0.05 1 0.78 0.8 0.6 0.4 0.2 0 2013年 2014年 【穿刺実績 全体】 エコー下穿刺における穿刺ミス割合（％） 1.4 Ｐ＜ＮＳ 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.08 0.06 2013年 2014年 0 【穿刺実績 全体】 エコー下穿刺に頼る割合（％） 10 9 8 7 6 4.29 5 4 3 2 1 0.69 0 2013年 2014年 【穿刺実績 個人】 穿刺歴 （年） エコー下穿刺 上級難易度穿刺率 再穿刺率 実施率 （2014） 2013年 2014年 （2014） 技士① 8 4.6% 25.6% 25.6% 0.23% 技士② 3 9.5% 20.3% 24.1% 0.08% 技士③ 22 0.3% 7.5% 8.6% 0.09% 【考察】 #1 毎日の穿刺ミスを集計し評価することは、スタッフの個人とチーム全体、 そして患者に、フィードバックされる形になった。 #2 穿刺実績の集計は、指導者にとって個人の課題を見つけやすくなる。 #3 穿刺難易度で分類することで、新人スタッフは穿刺困難患者からのスト レスを避けることができ、自分のレベルで技術を習得する環境ができた。 #4 エコー下穿刺によりブラインドでの穿刺にはなかった穿通画像をリアルタ イムに見れることにより、穿刺ミスの割合が軽減できた。 #5 エコー下穿刺は、穿刺経験の差を埋めてくれる技術となった。 【まとめ】 穿刺実績の集計に基づく業務改善により 穿刺教育を行ったことで、新人スタッフ、 指導者、患者に有用な結果が得られた。 第19回日本アクセス研究会 ＣＯ Ｉ 開示 川原田 貴士 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。
© Copyright 2024 ExpyDoc
