炭酸リチウム中毒被害者の会脱会届

附則第15条 会文書規定
規定第2条
脱会書一式
炭酸リチウム中毒被害者の会脱会届
炭酸リチウム中毒被害者の会
代表理事
殿
私は、今般都合により、貴会を脱会しますので通知します。つきましては、会員名簿等から私
の個人情報を削除して下さるようお願い致します。
平成
1
正会員
2
準正会員
3
年
賛助会員
月
4
日
学生賛助会員
(会員のいずれか1∼4を⃝で囲んで下さい)
(個人又は団体)
会員住所又は所在地
団体名(個人の場合は不要)
(団体の場合は代表者名)
個人名又は代表者名
責任事務担当者名
印
※団体・法人の場合は責任の持てる事務担当者記名にて良い。
※脱会による年会費は、返金に対応しかねますのでご了承下さい。