看護師(助産師有資格者)選考採用試験 申込書

平成28年度宮崎県職員選考採用試験
看護師(助産師有資格者)選考採用試験
申込書
写真貼付
注:受験番号欄は記入不要です。
・4㎝×3㎝
・申込前2か月以内
に撮影した脱帽、
正面向きで、本人
受験
番号
希望の
受験会
場
と明瞭に確認でき
※いずれかに○をしてください。
るもの
※いずれかに○をしてください。
宮崎市
・
地域枠
希望
福岡市
希 望 す る( 日 南 / 延 岡 )
・写真裏面に氏名を
希望しない
・カラー写真
記入
ふりがな
男
・
女
(自署)
氏
名
〒
生 年 月 日 ・ 年 齢 ( H29.4.1 現 在 )
昭和
平成
-
年
月
日 生( 満
歳)
電話番号
現住所
-
-
-
-
携帯電話
その他
連絡先
〒
-
学
校
名
学
歴
学部・学科名
中学校
-
在学期間
月~
年
月
年
月~
年
月
年
月~
年
月
年
月~
年
月
年
月~
年
月
(
年
中
学
校
以
上
)
職
歴
資
格
・
免
許
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
看護師(婦)免許
取得・取得見込
※いずれかに
○をしてください。
年
月
助産師免許
取得・取得見込
※いずれかに
○をしてください。
年
月
年
月
面 接 カ ー ド
注:受験番号欄は記入不要です。
平成
地域枠希望
月
日 現在
ふりがな
※いずれかに○をしてください。
希望する(日南 / 延岡)
年
氏
希望しない
受験番号
〔他の試験の受験状況〕
□ 右記試験を受ける(受けた)
□ 宮崎県職員採用試験のみ
(理由)
名
□
□
□
□
□
□
独立行政法人国立病院機構
(□ 県内
□ 県外)
その他の公立病院
(□ 県内
□ 県外)
大学附属病院
(□ 県内
□ 県外)
民間病院
(□ 県内
□ 県外)
保健師
(□ 県内
□ 県外)
進学予定
(□ 県内
□ 県外)
(□大学
□大学院
□ そ の 他 ( 助産師・保健師養成施設等))
〔志望動機〕
〔 課 外 活 動 ( 部 活 動 、 生 徒 会 活 動 、 ス ポ ー ツ な ど )〕 ※ 中 学 校 以 後 の 活 動 を 記 載
時 期
活動の内容
備考(務めた役職、公式戦での戦績、実績など)
〔ボランティア〕
〔趣味〕
〔最近関心を持った事柄〕
〔看護経験(実習)で印象に残っていること〕
〔私の看護観〕
〔 自 己 PR〕
( 注)□については、該当するものにレ印をつけること。