平成２８年度宮崎県職員選考採用試験 看護師（助産師有資格者）選考採用試験 申込書 写真貼付 注：受験番号欄は記入不要です。 ・４㎝×３㎝ ・申込前２か月以内 に撮影した脱帽、 正面向きで、本人 受験 番号 希望の 受験会 場 と明瞭に確認でき ※いずれかに○をしてください。 るもの ※いずれかに○をしてください。 宮崎市 ・ 地域枠 希望 福岡市 希 望 す る（ 日 南 / 延 岡 ） ・写真裏面に氏名を 希望しない ・カラー写真 記入 ふりがな 男 ・ 女 （自署） 氏 名 〒 生 年 月 日 ・ 年 齢 （ H29.4.1 現 在 ） 昭和 平成 － 年 月 日 生（ 満 歳） 電話番号 現住所 － － － － 携帯電話 その他 連絡先 〒 － 学 校 名 学 歴 学部・学科名 中学校 － 在学期間 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （ 年 中 学 校 以 上 ） 職 歴 資 格 ・ 免 許 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 看護師（婦）免許 取得・取得見込 ※いずれかに ○をしてください。 年 月 助産師免許 取得・取得見込 ※いずれかに ○をしてください。 年 月 年 月 面 接 カ ー ド 注：受験番号欄は記入不要です。 平成 地域枠希望 月 日 現在 ふりがな ※いずれかに○をしてください。 希望する（日南 / 延岡） 年 氏 希望しない 受験番号 〔他の試験の受験状況〕 □ 右記試験を受ける（受けた） □ 宮崎県職員採用試験のみ （理由） 名 □ □ □ □ □ □ 独立行政法人国立病院機構 （□ 県内 □ 県外） その他の公立病院 （□ 県内 □ 県外） 大学附属病院 （□ 県内 □ 県外） 民間病院 （□ 県内 □ 県外） 保健師 （□ 県内 □ 県外） 進学予定 （□ 県内 □ 県外） （□大学 □大学院 □ そ の 他 （ 助産師・保健師養成施設等）） 〔志望動機〕 〔 課 外 活 動 （ 部 活 動 、 生 徒 会 活 動 、 ス ポ ー ツ な ど ）〕 ※ 中 学 校 以 後 の 活 動 を 記 載 時 期 活動の内容 備考（務めた役職、公式戦での戦績、実績など） 〔ボランティア〕 〔趣味〕 〔最近関心を持った事柄〕 〔看護経験（実習）で印象に残っていること〕 〔私の看護観〕 〔 自 己 PR〕 （ 注）□については、該当するものにレ印をつけること。
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