平成 27 年８月 12 日宮古病院長決定様式 平成 年 月 日 沖縄県立宮古病院長 院長 上原 哲夫 殿 氏名 印 履歴（在職）証明願 昭和・平成 年 月 日から昭和・平成 年 月 日まで貴院で勤務して おりましたが、この度履歴が必要になり、証明していただく必要がありますので、証明方 お願いします。 記 １ 氏名 旧 氏 名 改正年月日 ２ 生年月日 ３ 退職時職種 ４ 現住所（送付先） ５ 電話番号（連絡先） ６ 使用目的 ７ 備考 医師 看護師 看護補助員 事務補助 その他（ 履歴（在職）証明発行に必要なもの ⑴ 履歴（在職）証明願 ⑵ 身分証明書（運転免許証、健康保険証等）※郵送で申請される場合は、コピーを 同封してください。 ⑶ 所定の記入様式がある場合はその様式 ⑷ 返信用封筒 ※お届け先の住所、宛名を記入し、切手を貼ってください。 ※任用に係る文書が保存期間を超過し、既に廃棄されている場合は証明書を発行でき ないこともありますので、御了承ください。 ） 平成 年 月 日 宮古 花子 印 沖縄県立宮古病院長 院長 上原 哲夫 殿 氏名 履歴（在職）証明願 26 年 昭和・平成 ５月 10 日から昭和・平成 27 年 ３月 31 日まで貴院で勤務し ておりましたが、この度履歴が必要になり、証明していただく必要がありますので、証明 方お願いします。 記 １ 氏名 宮古 花子 旧 氏 名 改正年月日 昭和 60 年１月１日 ２ 生年月日 ３ 退職時職種 ４ 現住所（送付先） ５ 電話番号（連絡先） ６ 使用目的 ７ 備考 医師 看護師 看護補助員 事務補助 その他（ 宮古島市平良字下里 427 番地１ 090-1111-1111 〇〇試験受験のため 履歴（在職）証明発行に必要なもの ⑴ 履歴（在職）証明願 ⑵ 身分証明書（運転免許証、健康保険証等）※郵送で申請される場合は、コピーを 同封してください。 ⑶ 所定の記入様式がある場合はその様式 ⑷ 返信用封筒 ※お届け先の住所、宛名を記入し、切手を貼ってください。 ※任用に係る文書が保存期間を超過し、既に廃棄されている場合は証明書を発行でき ないこともありますので、御了承ください。 -1- ）
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