「レントゲンフィルムのご提供について」

「レントゲンフィルムのご提供について」
人間ドック・健康診断での検査で撮影した画像はコンピューター内に保管されています。
他院等へご持参されるなど画像の出力が必要な場合はお申し出ください。
※開示を希望される場合は、個人情報に関する開示請求書及び本人確認書類のご提出をお
願いしております。開示請求書は、当院受付窓口、または当院ホームページ内「各種ダウ
ンロード書類」から印刷をお願いいたします。
<お申込み方法>
① 窓口でお申込みの場合
受付窓口で個人情報に関する開示請求書に本人確認書類(運転免許証・健康保険証等)を
添えてご提出いただき、発行手数料をお支払ください。
※お受取を郵送ご希望の場合は、送料を加えてお支払下さい。
② 郵送でお申込みの場合
事前に料金をお電話でご確認ください。個人情報に関する開示請求書及び本人確認書類
の写し(運転免許証・健康保険証等)をご郵送ください。
※お受取も郵送ご希望の場合は、必要書類とともに、現金書留で発行手数料及び送料を
ご郵送ください。
お申し込み後からお渡しできるまでに、概ね 3 日いただいております。
準備が整い次第、こちらからご連絡致します。
<お受取方法>
① 窓口でお受取の場合
窓口に受取に来られる場合は、送料はかかりません。
② 郵送でお受取の場合
郵送で受取をご希望の場合は、発行手数料のほかに送料がかかります。
料金表
(消費税別)
発行手数料
送 料
項目
サイズ/件
上部消化管 X 線
半切/1件につき
1,600 円
400 円
胸部 X 線
半切/1件につき
1,600 円
400 円
マンモグラフィー
大四つ切/1 件につき
1,300 円
400 円
(※郵送の場合)
※マンモグラフィーについては受診日から 3 か月以上経過している場合、データでの提供(同料金)となります。
医療法人社団 藤順会 藤沢順天医院 藤沢総合健診センター