地盤保証「PLUS」保証書発行申込書

本申請書は、「地盤保証書」の発行を申請するための書類です。引渡日が決まった段階でお送りください。
地盤保証「ＰＬＵＳ」保証書発行申請書
下記物件につき、記載した事実に基づいて地盤保証「PLUS」の保証書発行を申請します。
フリガナ
申込者
（会社名）
〒
所在地
印
－
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
ご連絡先メールアドレス：
物件名
所在地
ご
依
※調査時と同じ場合は「同上」とご記入下さい
頼
物件名
物
件
※調査時と同じ場合は「同上」とご記入下さい
所在地
調査日
調査時
※必ずご記入下さい
引渡日
引渡時
下記の質問事項につき、該当する方をチェックして下さい。
質
問
事
項
ご担当者
地盤調査報告書の基礎考察書にある基礎提案の通りに施工を行いましたか？
はい
年
月
日
年
月
日
いいえ
「はい」を選んだ方は、採用した基礎提案をご記入下さい。
地盤調査報告書の「基礎考察書」をご参照いただき、採用した基礎提案にチェックを入れ、基礎提案の文言をご記入下さい。
第１候補
第２候補
（
）
（
）
質問事項で「いいえ」を選んだ方、または地盤調査報告書の「基礎考察書」を確認できない方のみご記入下さい
基礎形状
採用した基礎形状にチェックを入れて下さい
ベタ基礎
布基礎
独立基礎
地盤補強工事を行った場合、該当する補強工事の種類をチェックして下さい
地盤補強を
行った場合
転圧・砕石地業
部分改良
表層地盤改良（全体改良）
小口径鋼管杭
その他（
深基礎部あり
ジオクロス工法
ＥＧ工法
）
床付け転圧を行った場合はチェックし、基礎砕石厚をご記入下さい
床付け転圧（根切り底の転圧）を行った
基礎砕石厚
（
）mm
【ご注意】
1．弊社が作成した地盤調査報告書の基礎考察書にある基礎提案及び基礎考察通りの施工を行っていない場合、地盤保証のご加入ができません。
２．保証書は地盤保証料のご入金を確認できた後に発行させて頂きます。
３．転圧・砕石地業等の地業施工写真および基礎図面（基礎断面図等）は保証期間終了時まで貴社にて保管して下さい。
写真及び図面がないと保証できない場合がございます。予めご了承下さい。
４．地盤保証「ＰＬＵＳ」の保証は引渡日から起算し満１０年経過時まで継続します。
本申請書の送付先：ビイック株式会社　営業部
ＦＡＸ：０３（３９４７）７３２１またはＥmail：[email protected]
NPO住宅地盤診断センター正会員
ビイック株式会社
〒１１３－００２１
東京都文京区本駒込6-12-16
ＴＥＬ： 03-3947-5800 担当：営業部　高橋啓介

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