様式 6
一般社団法人日本肝臓学会
肝臓専門医制度審議会委員長
殿
肝臓専門医更新辞退申請書
日本肝臓学会肝臓専門医更新要項に基づき、認定更新辞退を希望しますので申請
いたします。
記
辞退理由
1） 取得単位不足
2） 参加必須項目、出席不足（単位表 ※1、※2）
3）その他（具体的に記述して下さい。）
平成
年
月
日
会員番号
勤務先名
・
所
属
〒
勤務先住所
連絡先 Email：
申請者氏名
専門医番号
印
番（事務局で記入致します）