様式 5 一般社団法人日本肝臓学会 肝臓専門医制度審議会委員長 殿 肝臓専門医更新保留期間延長申請書 日本肝臓学会肝臓専門医更新要項に基づき、認定更新保留期間延長を希望しますの で申請いたします。 記 更新保留期間延長理由 1） 海外留学 2） 長期病気療養 3） その他（具体的に記述して下さい。） 《保留期間延長について》 ＊保留期間延長は２年が限度となります。なお、この申請書は１年ごとにご提出いただきます。 ＊添付書類 証明書類（例：病気療養等→診断書、海外留学→ビザの写し等） 平成 年 月 日 会員番号 勤務先名 ・ 所 属 〒 勤務先住所 連絡先 Email： 申請者氏名 専門医番号 印 番（事務局で記入致します）
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