腹腔鏡下小切開前立腺全摘除術

腹腔鏡下小切開前立腺全摘除術
Ⅰ.腹腔鏡下小切開前立腺全摘除術の概要
前立腺がんは欧米では男性で最も多いがんで，肺がんについで2番目の死因となって
おります。日本でも生活の西欧化にともない前立腺がんは増加しております。前立腺が
んの治療は，手術，放射線治療，ホルモン治療の3本柱で成り立っています。今回，ミ
ニマム創前立腺全摘除術を受けられるに際して，以下の点についてよくご理解，ご了解
をお願いいたします。
腹腔鏡手術は1992 年ころより、多くの患者様の治療として応用されております。し
かし、従来行われて来た開腹手術と比較しますと以下の点で相違があります。
腹腔鏡下小切開手術の利点
（１）お腹を大きく切らずに治療を受けることができ、傷も小さくてすみます。
（２）内視鏡（カメラ）を併用することにより、小さな穴から体腔内を詳しく観察
できます。
（３）体表の傷が小さいため、術後の疼痛も軽減されます。
腹腔鏡下小切開手術の欠点
（１）ミニマム創という限られた視野で、制約のある手術器具を使用しての手術に
なりますので、開腹の手術よりも高度の技術を要し、周囲の臓器を損傷する場合が
あります。
（２）ミニマム創の手術は、出血量は開放手術より少ないが、反対に出血が多くな
ると止血が困難で手術が進められなくなります。
対策：止血が困難な場合は従来の手術に速やかに移行します。
（3）手術時間は平均3-4時間ですが、皮下脂肪が厚くなると手術時間が延長します。
Ⅱ.腹腔鏡下小切開前立腺全摘除術とはどのような手術か
1.
全身麻酔にて行います。術中の麻酔の補助，術後の痛みを和らげるため背中か
ら硬膜外麻酔用のチューブを入れることもあります。
2.
臍より下の皮膚を約 5cm 縦切開します。リンパ節をとる場合には，両側の閉鎖
リンパ節を切除します。リンパ節をとるかどうかは手術前の病巣の広がり，前立腺
特異抗原（PSA）の値，生検での悪性度によって決定します。
3.
前立腺前面の太い血管を処理して，前立腺と尿道，前立腺と膀胱を切り離して，
前立腺・精嚢をとり出します。
4.
膀胱と尿道をつなぎ合わせて，尿をとりだす管（尿道バルーンカテーテル）を
尿道から膀胱内に入れておきます。
5.
膀胱と尿道をつないだ周辺に管（ドレーン）を入れて創を閉じます。
6.
手術時間は平均 5-6 時間で麻酔時間の入れると 7－8 時間で手術室から戻って
きます。
7.
手術当日は，酸素吸入，点滴がされます。ベッド上安静で歩行，食事はできま
せん。
8.
手術翌日（1 日目）から 2 日目には状態に応じて，飲水，食事，歩行が可能と
なります。
9.
術後ドレーンからの液が減少すれば抜きます。1 週から 2 週目に尿道バルーン
カテーテルから造影検査をして，膀胱と尿道が漏れなくうまくつながっていればカ
テーテルを抜きます。漏れがある場合には 1 週ほど先にもう一度造影検査をします。
10. カテーテル抜去直後は，尿が自分の意思とは関係なく漏れやすい状態（尿失禁）
ですが，徐々に良くなっていきます。ただ完全に失禁がとまるには数ヶ月から 1 年
近くかかることがあります。
11. カテーテルを抜いて 1 週ほどで退院可能となります。すなわち入院期間は，通
常 3－4 週間となります。
Ⅲ.合併症とその対応について
（1）出血
前立腺周囲には太い血管が多く，ときに出血をきたします。手術前にご自分の血液を
保存してこれを手術中に輸血することがあります。これでも血液が足りない場合には他
の方の血液を輸血することになります。(自己血 800ｍｌ使用で、他人血輸血率 5%程
度)
（2）直腸損傷(頻度約 2%)
前立腺の後面は直腸が接しています。前立腺周囲に炎症がある場合やがんが浸潤して
いる場合には直腸との間に癒着があって前立腺と直腸の間をはがす時に直腸に穴があ
くことがあります。小さな穴の場合にはそのまま閉じて，術後しばらく絶食となります
が，大きな穴の場合や直腸壁がうすい場合には大腸を左下腹部から引き出して人工肛門
をつくり一時的に大便をここから出すようにします。術後落ち着いたら人工肛門を閉じ
て手術前の状態に戻ります。まれに手術中直腸損傷が確認できず，術後にわかることが
あり，緊急手術が必要となることがあります。
（3）尿失禁
前立腺と尿道の周囲には尿の漏れをとめる括約筋という筋肉があります。前立腺全摘
除術では括約筋の一部をとらざるをえないため術後尿失禁となります。したがって術後
はしばらく尿パッド（おむつ）が必要となります。通常は 1 年ぐらいでほとんど漏れな
い状態（お腹に力が加わると少し漏れる程度）になりますが，ごくまれに完全失禁状態
となります（5-10％）。この場合には，内視鏡的に尿道周囲にコラーゲンを注入して
尿道を細くしたり，尿道のまわりをしめつける人工括約筋を装着する手術が必要になり
ます。一般に 70 歳をこえると失禁の率が高くなるといわれています。ごく軽度の腹圧
性尿失禁や、頻尿は 30-70%に見られます。手術後に放射線療法を行うと、尿失禁の
頻度が高くなります。
（4）男性機能障害
前立腺・尿道の後面には勃起神経が左右 2 本ありますが，手術のときやむをえずとる
ことがあり、その場合には術後勃起できなくなります（ED）。またこの神経は非常に
細く、神経の温存しようとしても術後に確実に勃起能が回復するとは限りません。両側
温存でも 30-50％での回復率ですが，片側の場合には 10－30％程度の回復率です。
また，前立腺全摘後，勃起が可能になっても射精はできません(不妊症になります)。
（5）その他
通常の開腹手術でも起こりうる合併症として，創感染で創が開いたり，筋膜が開いて
創ヘルニア（創の部分が飛び出す状態）になったりすることがあります。また，術後性
肺炎が発症したり、骨盤内に液体がたまったり，鼠径ヘルニア（脱腸）になったりする
こともあります。これらのなかには再手術が必要な場合もあります。また、まれではあ
りますが、脚の静脈に血栓ができ、手術後にこの血栓が肺の血管を閉塞する重い合併症
（肺梗塞）の危険性もあります。
Ⅳ.手術によるがんの根治性と再発時の治療について
前立腺全摘除術は，がんが前立腺にとどまっていると診断された方に対して，がんを
完全にとりのぞくことを期待して行う手術です。しかし前立腺がんは手術前に病巣の広
がりを正確には診断できません。1994 年から 2000 年までに 60 人の患者様に手術
を行いましたが，手術前には前立腺内にとどまっていると診断しても手術後の病理の検
討では約 30％の方ですでにがんが前立腺外にとび出している状態でした。手術後がん
がなければ PSA の値は 0 ですが，PSA が少しずつ上昇してきている方がやはり 30％
おられます。再発部位が骨盤内の局所であれば放射線治療が，骨などの全身性の再発で
あればホルモン治療が選択されます。
Ⅴ.退院後経過観察予定
退院後も定期的な経過観察が必要です。標準的な経過観察の予定は以下のようになっ
ています。
血中 PSA の測定
術後 1 年間は毎月測定します。
その後は 3 ヶ月に 1 回測定します。
PSA が上昇してくる場合には、直腸から膀胱尿道吻合部をマッサージした後に尿を採
取して PSA を検査します。また、骨盤ＭＲＩ、CT、骨シンチグラフィーなどの検査も
行います。
その結果などを参考に、追加治療（放射線療法や内分泌療法）についてご相談します。
前立腺腫瘍は、進行の遅いのが特徴です。10 年以上たってからも再発することがあ
りますので、何年経っても定期的に受診して下さい。

Download Report