Company Logo Company Logo Matsuyama Red Cross Hospital モーニングレクチャー 診療録の書き方 What’s POMR ? Company Logo 到達目標 POSとは何か理解できる 診療記録の 意義 目的 について理解できる 法的根拠 記載方法 POMRの 意味 書き方 について理解できる プロブレム カルテ記載能力を向上させる Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo 診療記録の呼称 Matsuyama Red Cross Hospital － 国際病歴学会の呼称 － medical record 診療者を中心とした診療の記録 health record 患者を中心とした健康に関する記録 Company Logo 問題指向型システム Matsuyama Red Cross Hospital - POS 1. 問題指向型システム [POS：Problem Oriented System] 従来の診療記録：「イベント指向型：Event Oriented」 医師の診療行為が中心 診療の時間軸にそって出来事・処置を記載 現在の診療記録：「問題指向型：Problem Oriented」 患者が抱える問題が中心（患者中心の診療記録） 患者の抱える問題(Problem)に目を向け(Orient)， それを中心として医療を行う． Company Logo 問題指向型電子記録 Matsuyama Red Cross Hospital － New style－ Problem-oriented style Company Logo POMRとは？ Matsuyama Red Cross Hospital 2. 問題指向型診療記録 POMR Problem Oriented Medical Record POSの考え方を利用した診療記録の記載方法 従来の診療記録： 医師記録・検査情報・看護記録などバラバラ 情報の関連性や相互関係が不明確で 医療従事者同士の情報交換も希薄 POMR 医療チームが解決すべき問題別に 症状や結果，考察を記載 問題に対する 医療者の相互認識・理解がすすみやすい Company Logo 診療記録の目的 Matsuyama Red Cross Hospital 単なる記載者自身の覚え書きではない ・根拠に基づく医療(EBM)を実施するため ・他の医療スタッフとの（空間的・時間的な）情報共有のため ・患者への十分な説明と同意(IC)のため ・自身の医学的・法的正当性を証明するため 診療における一連の情報・思考・行動・結果を 科学的，論理的，かつわかりやすく記載 Company Logo 診療記録の法的根拠1 Matsuyama Red Cross Hospital 医師法第24条第1項 医師は，診察をしたときは， 遅滞なく診療に関する事項を記載しなければならない 医師法施行規則第23条 診療録に記載されなければならない事項 診療を受けた者の住所、氏名、性別、年齢 病名および主要症状 治療方法（処方および処置） 診療の年月日 療養担当規則第22条 保険医は，患者の診療を行った場合には， 遅滞なく診療録に必要な事項を記載しなくてはならない Company Logo 診療記録の法的根拠2 Matsuyama Red Cross Hospital 診療録：診療のつど記載する = 診療の記載がない場合は、診療の事実がないとみなされる 保険請求は認められないか「不正請求」として扱われる 「遅滞なく」＝遅くともその日のうち 法律で定められている診療録の形式 1号紙：保険者番号，被保険者証の記号・番号， 保険者の所在地，名称，公費負担者番号，公費負担医療の受 給者番号， 患者氏名，生年月日，性別，住所，職業，被保険者との続柄， 傷病名，開始，終了，転帰など 2号紙：既往歴，原因，主要症状，経過等，処方，手術，処置等 3号紙：診療の点数等の種別，月日，負担額等 Company Logo 診療記録の質 Matsuyama Red Cross Hospital - Quality 1. 2. 3. 4. 5. 白紙 雑記帳メモ 混乱SOAP プロブレム混沌SOAP プロブレムごとのSOAP 正しい診療への合理的アプローチ-総合プロブレム方式のすすめｰ 栗本秀彦1995（文光堂） Company Logo POMRの作成1 Matsuyama Red Cross Hospital 第1段階：POMRの作成 基礎データ：患者の生活像，病歴（主訴・入院目的，現病歴， 既住歴，家族歴，輸血歴，服薬歴，アレルギー歴を含む） 診察所見，系統別質問，検査成績 Problem List：日付を記入し， 持続的問題；#1，#2，#3・・， 一時的問題；#A，#B，#C・・・ 看護上の問題；☆1，☆2，☆3・・・ 初期計画Initial Plan： 診断的（Dx. Diagnositic），観察 治療的（Rx. Therapeutic），ケア 教育的（Ex. Educational），指導 number sign sharp 「＃」と「♯」は 瓜二つ number sign ：横線は水平， 縦線は斜め ＃ ♯ sharp ：横線は斜め， 縦線は垂直 Company Logo POMRの作成2 Matsuyama Red Cross Hospital 経過記録Progress Notes：日付，番号，タイトルを記入 a．叙述的経過ノート（Narrative Notes） S （Subjective：患者の訴え） O （Objective：診察所見，検査成績） A （Assessment：医師による診断，考察） P （Plan：計画） b．経過一覧表（Flow Sheets） c．指導医記録（Attending Notes） d．院内紹介記録（Consultation Notes） 退院時要約Discharge Summary Final Problem List：退院後受診時の最初の頁 ＃数字，タイトル，問題の初発日，解決日 Company Logo 問題別SOAP Matsuyama Red Cross Hospital SO を問題別に分類することは困難 A の内容がSO への分類・整理の作業に埋もれてしまう SO を一括記載した後に問題別AP の記載を推奨 S 頻尿・膿尿・腰痛（－）．動悸（－）．口渇，多飲（－） O BT36.5 PR72 HR72 不整BP130/70 CVA tenderness（－） Lab Data WBC 8,600 CRP4.0 PT14.0 FPG 210 HbA1c 11.0% #1 腎盂腎炎 A 75 歳女性，2 型糖尿病，Af にて経過観察中，腎盂腎炎発症し＊月＊日入院．入 院6 日目．CMZ 投与後6 日目．ここ2 日間解熱が得られており， 内服薬に変更可能． P Tx CMZiv 本日で中止 LVFX3tab 分3 明日より開始 #2 糖尿病 A コントロール不良のDM．現在経口血糖降下剤で治療中だがインスリン必要 P Tx 本日よりスライディングスケール開始 Ex 本人にインスリン療法の必要性を説明した． 総合内科 日赤太郎 Company Logo 診療記録の監査・修正 Matsuyama Red Cross Hospital POSの3段階 ①POMR（Problem Oriented Medical Record） 1)Date Base（入院二号紙） 2)Problem List（医師記録用紙） 3)Plan（医師記録用紙） 4)Progress Note（医師記録用紙）→SOAP 5)Discharge Summary（退院時サマリー） ②監査（Audit)：記載の存在のみで評価 ③修正（Revision) ：現在行われていない ProblemのないSOAPはPOSではない Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか S：プロブレムに関する病歴と過去の資料の要約 O：プロブレムに関する身体所見と検査所見 A：プロブレムの考察 鑑別診断 (病因，病態，病態生理，範囲，重症度，合併症，予後) 治療方針 (目標と内容) P：プロブレムの計画 Dx：診断計画 Tx：治療計画 Ex：説明説得計画 AとPは範疇が異なるため，必ず分けて記述，A/Pというのはありえない Pに関してはプロブレムごとでなく、まとめて記述することは可能 Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか 【Subjective Data】 基本は，時間経過に沿った記述と「5W1H」を漏らさないことである． さらに，できる限り，冗長，あいまいな表現は避けるべきである．例 えば，症状においては，「どのような症状が，いつから・いつまで， 何を契機に，どの部位に出現し，どう変化しているか」を主症状・副 症状に係わらず聴取記載する．さらに，患者の口述による他院におけ る検査所見ならびに治療結果についても同様の記載を心がける． Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか - OPQRST SAMPLE O = Onset S = sign ：発症様式 ：症状 P = palliative / provocative A = allergy ：増悪・寛解因子 ：アレルギーの有無 Q = quality/quantity M = medication ：症状の性質・ひどさ ：今通院しているか。飲んでいる薬は？ R = region/radiation P = past medical history ：場所・放散の有無 ：既往歴．今までの病気・手術． S = associated symptom L = last meal ：随伴症状 ：最後にいつ何を飲食したか。 T = time course E = event / environment ：時間経過 ：何が起きたのか。酒・たばこ Company Logo 記載内容 TLQQSFA T = Timing ：時間 L = Location ：部位 Q = Quality ：症状の質 Q = Quantity ：症状の強さ S = Setting ：状況 F = Factor ：寛解増悪因子 A = Association ：随伴症状 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか - Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか 【Objective Data】 全科共通の必須身体所見と科別の特殊身体所見を記載するのみならず， 検査所見のレポートを要約して記載し，そのトレンドを明らかにする． さらに，患者の主観はSubjective Data に記載されるが，数値化で きない記載者側の主観はObjective Data の中に記載する Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか 【Assessment】 SO に記載した内容に対する認識，つまり判断，解釈，考案を記載す る（診断，予後の見通し，検査データの解釈など）．特に，治療や処 置の変更，中止の場合にはその理由を記載する．例えば，鑑別診断で は，「このような鑑別診断に至った理由，さらに確定するための具体 的計画」，経過の評価と今後の計画においては，「どのような所見の どのような変化に注目し，今後どのような検査・治療を行うのか」， 院内外を問わずチーム医療を「だれとどのように実施するか」，さら に，患者が「診断・検査・治療をどの程度理解しているか」も大切な 評価である． Company Logo 記載内容 Matsuyama Red Cross Hospital - 何を書くか 【Plan】 問題解決のための計画並びにそれらを実行するために必要な検査，処 方などを初期計画に準じて詳細かつ具体的に記載する．初期計画の中 止，追加，変更などについても明記する． Company Logo 診療記録実例 Matsuyama Red Cross Hospital － 指導医&研修医－ Company Logo 1年次のカルテ Matsuyama Red Cross Hospital － New trainee 2015－ Company Logo 2年次のカルテ Matsuyama Red Cross Hospital － Senior trainee 2013－ 確実な記載 正確な評価 的確な判断 適切な治療 Company Logo 記録監査 Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo RIMEモデル Matsuyama Red Cross Hospital 学習者の習熟段階評価法の1つ Reporter 情報を正しく報告できる ≒SOAPのSOがしっかり書ける Interpreter 情報を正しく判断できる ≒SOAPのAがしっかりできる Manager 判断に基づいて適切に行動できる ≒SOAPのPをしっかり計画できる Educator 自分の判断や行動原理を他人に教えることができる ≒立派な指導医 Company Logo 学習の3段階 Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo たとえば．．． Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo 成長しないと… Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo 学習の必要性 Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo RIMEモデル 来年になるとEducatorもお願いします Top Level Level 4 Educator Level 3 Level 2 Level 1 Matsuyama Red Cross Hospital Company Logo RIMEモデル Matsuyama Red Cross Hospital 5月までの目標 Reporter 情報を正しく報告できる ≒SOAPのSOがしっかり書ける Interpreter 情報を正しく判断できる ≒SOAPのAがしっかりできる Manager 判断に基づいて適切に行動できる ≒SOAPのPをしっかり計画できる Educator 自分の判断や行動原理を他人に教えることができる ≒立派な指導医 Company Logo 全人的医療 Matsuyama Red Cross Hospital comprehensive medicine 医師としての人格を涵養しプライマリーケアへの理解を深め 患者を全人的に診ることが出来る基本的な診療能力の習得 全人的医療：病気だけを見るのではなく、社会面、経済面、心理面な どその人をとりまく環境を幅広くとらえながら行う医療 Care 質（生命・生活の）的な医療 世話，管理，注意，配慮すること． 身体的な世話や管理にとどまらず， 社会的・経済的・心理的な注意・配慮に基づき 生命・生活の質の向上させること Cure 量（生存期間）的な医療 医学的な治療を通して 病気ないしは病人を治すこと Company Logo 一番大切な「先生」 Matsuyama Red Cross Hospital 医師としての人格を涵養しプライマリーケアへの理解を深め 患者を全人的に診ることが出来る基本的な診療能力の習得 皆さんに 「医師として」 ・必要なこと ・大切なこと ・できること ・できないこと ・してはならないこと ・・・ 全て教えてくれるのは 病気に苦しむ患者さんです 患者さんの思いを受け止め， 患者さんの気持ちになって 治療できる医師に育って下さい
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