※資格 証明書 ※成績 証明書 ※身体 検査書 ※身分 証明書 ※ 住民票 ※受付 年月日 平成 27 年 職 平成２７年度 １ 富岡地域医療事務組合職員採用試験申込書 氏名（ふりがな） ２ 月 種 ※受験番号 歯科衛生士 現住所（ふりがな）アパート名・部屋番号・同居先等まで記入してください。 （〒 □男 □女 ３ 生年月日 ５ 本 籍 地 ６ 学 ※受付 取扱者 日 Tel（ 昭和・平成 年 月 (平成 28 年 4 月 1 日現在 満 日生 歳) 都 府 道 県 ４ － ） － 試験事務連絡先（ふりがな）アパート名・部屋番号等まで記入してください。 Tel（ ） － 携帯電話( （〒 － ) － ） 歴 学 校 名 学部･学科名 正規の 修学年数 所在地 現在（最終） 年 その前 年 ７ 職歴 アルバイトについては、最終学校卒業後のものを記入してください。 在職期間 勤 務 先 所 在 地 （市町村名まで） （部課まで詳しく） 年月～年月 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 在学期間 修学区分 都道 年 月から 府県 年 月まで 都道 年 月から 府県 年 月まで 卒業・卒業見込 ( 学年)在学 ( 学年)修了 ( 学年)中退 卒業 ( 学年)修了 ( 学年)中退 □就職経験なし 年数 職務内容 退職理由 ８ 資格・免許 検定その他特技に関する資格免許等がある場合には、下欄に記入してください。 □該当事項なし 名 称 種 別 取得年月日 資格免許等の取扱機関 ９ 志望動機・趣味・特技・自己アピール等 私は、日本の国籍を有するとともに地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記入事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名（自署） 印 （写真欄） (1) 注：地方公務員法第１６条の規定は、試験案内の受験資格のところを参照してください。 注意 ） １ 記入事項に不正があると職員として採用される資格を失うことがあります。 ２ ※印のところは何も書かないでください。□印のあるところは該当の□の 中にレ印をつけてください。 ３ 青か黒インキで、もれなくていねいに記入してください。 ４ 年月日等の記入は算用数字を用いて、和暦で記入してください。 ５ 職種欄は、採用試験申込の職種名を記入してください。 (2) 申込前 3 月以内 に撮影した、縦 4cm、横 3cm の 写真を貼り付け てください。 写真の裏面に氏 名を記入してく ださい。
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