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日本骨盤臓器脱手術学会（JPOPS)入会申込書
事　務　局　第一東和会病院　ウロギネセンタ－内
569-0081　大阪府高槻市宮野町2-17　※E-mail　は小文字、数字、記号等はっきりと記入お願い致します
平成　年　月　日
フリガナ
職種（○で囲んで下さい）
氏名
医師
・コメディカル
勤務先
所属科
TEL
（　）　FAX
（　）　E-mail
自宅住所
〒　-　紹介者名（JPOPS会員）
先生
書類送付先（希望するほうに○）
勤務先　・　自宅
特記事項
以下、事務局記入欄　登録確認事項
事務局受付
入会・年会費入金
年　月　日　済　・　未
HPパスワ－ド登録案内
年　月　日　済　・　未
登録完了
年　月　日　済　・　未
会員番号・紹介番号
会員No．　Ｔvma紹介番号

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