個人被ばく線量測定申込書（）

事業所番号（　新　規　）
問い合わせ先：ＴＥＬ　０３－５８２５－９５８１　ＦＡＸ　０３－５８２５－９５８５
産業テック株式会社　御中
平成　年　月　日
個人被ばく線量測定サービス申込書
下記の通り、個人被ばく線量測定サービスを申し込みます。
フ　リ　ガ　ナ　事業所名　フ　リ　ガ　ナ　〒
事業所所在地
フ　リ　ガ　ナ　代表者氏名
㊞
Tel
Fax
フ　リ　ガ　ナ　送付連絡責任者　（送り先）氏名
契約期間
平成
年
月
日
開始
（1ｹ年）
平成
年
月
末日
終了
フ　リ　ガ　ナ
着用者氏名
生年月日
T
1
.
T
2
S
.
S
X,γ ,β ,Nth,Nf ①X線装置
管電圧
（　KeV） №
X,γ ,β ,Nth,Nf
②加速器
№
出力
X,γ ,β ,Nth,Nf （　MeV)
№
③　PET　X,γ ,β ,Nth,Nf 核　種
（　）
№
男・女
№
⑥その他
X,γ ,β ,Nth,Nf （　）
男・女
X,γ ,β ,Nth,Nf
男・女
X,γ ,β ,Nth,Nf
H
.
№
H
.
使用機器類
（機器№①～⑥
から撰択）
№
男・女
男・女
H
.
.
T
10
S
使用線種
X,γ ,β ,Nth,Nf ④治療装置
核　種
（　） №
X,γ ,β ,Nth,Nf
⑤　R　I　№
核　種
X,γ ,β ,Nth,Nf （　）
H
.
.
T
9
S
男・女
H
.
.
T
8
S
男・女
H
.
.
T
7
S
男・女
H
.
.
T
6
S
男・女
H
.
.
T
5
S
男・女
H
.
.
T
4
S
職　種
H
.
.
T
3
S
性　別
着用周期
№
装着部位
月　1　回
過去の累積妊娠届出日
有・無
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
胸部・腹部
頭頸部・手指
その他（　）
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
出産予定日
年　月　日
.
.
.
.
年　月　日
.
.
.
.
年　月　日
.
.
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.
年　月　日
.
.
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年　月　日
.
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年　月　日
.
.
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年　月　日
.
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年　月　日
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年　月　日
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年　月　日
.
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注１．送料は、当社で負担します。TLDバッジ・ＴＬＤ指リングはご契約期間中お貸し致しますので、紛失された場合は実費を申し受けます。
また契約ご解消の節は速やかにご返送願います。　ご返却が無い場合は紛失したものとみなし実費を申し受けます。
２．均等被ばくの場合、基本装着部位（男性は胸部、女性は腹部）にTLDバッジを1個装着します。
不均等被ばくの場合、基本装着部位及びそれ以外にもっとも多くの放射線を受ける部位にTLDバッジやTLD指リングを装着します。
３．過去の累積の項で有を選択の方は、累積線量をご連絡いただければ継続して足し合わせいたします。
４．妊娠されている方で事業主にその旨申出のあった方については、氏名・申出年月日・出産予定日をご連絡下さい。
５．結果書の紛失などによる再発行は、有償とさせていただきます。
６．ご記入頂いた個人情報を「不当な目的での使用」及び「第三者に開示」することはございません。

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