FAX 054-629-9326
平成 年 月 日
処理依頼書及びボンベ送り先
阿部化学株式会社 焼津工場
〒４２５−００１６
静岡県焼津市石脇下１２７２番地
ＴＥＬ： ０５４−６２９−９３１１
ＦＡＸ： ０５４−６２９−９３２６
冷媒フロン処理依頼書
※太枠内を記入願います
フロン
処理方法
容器発送予定日：平成 年 月 日
再利用 ・ 破壊
回収理由
（機器の）
①処理依頼事業社
廃棄
修理
証明書
会 社 名：
要・不要
事業社名：
所 在 地：〒
ＴＥＬ：
担当者名：
ＦＡＸ：
管理番号
冷媒種類 ボンベ種類
阿部化学記入欄
容器刻印番号
②排出依頼事業者(証明書の宛名）
内容量(kg)
再利用の合否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
合
否
備考
空容器返却先
会社名：
所在地：〒
施設名称(回収場所）
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
担当者名：
③冷媒回収事業者
※返却先が処理依頼業者と
異なる場合記入してください。
ボンベ返却時の運送会社の指定
第一種フロン類回収業者
登録番号
※指定無き場合、近物レックス㈱焼津支店
より着払いにて発送致します。

依頼書 PDF - 阿部化学株式会社

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