（様式 ２－４） 東芝健康保険組合 使用欄 ※事業主（所）記載欄 グループ長 適用事業所記号（３桁） 主務 事業主（所） 健保担当者 担当者 印 保健事業補助金申請書 東芝健康保険組合 御中 ①《被保険者記入欄》太枠内を記入願います。 被保険者番号 記号 氏 名 印 番号 勤務先名・部・課 勤務先電話番号 （任継・特退の方は任継・特退と記入） （任継・特退の方はご自宅電話番号） ― － ②《受診者記入欄》太枠内を記入願います。 受診者氏名 続柄 生年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日 下記 補助金、領収書を添えて申請します。 申請日 平成 年 月 日 ③《被保険者記入欄》太枠内を記入願います。 ※適用コードは別紙参照願います。 適用コード 適用名称 申請額（税込み） 備考 円 円 円 円 円 円 ④《申請者・事業主記入欄》太枠内を記入願います。 ※特退・任継の方は記入しない。 委 任 状 上記補助金の受領を に委任します。 ↑※事業主記入欄（事業所名・事業所責任者名を記入） 平成 年 月 日 印 被保険者氏名 ↑申請者記入欄（被保険者本人が記入） ※東芝健康保険組合 記入欄 適用コード 決定額 支給決定総額 適用コード 決定額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 受診日 整理番号 ※本申請書に記載した個人情報並びに証明書類については、パンフレット等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。 ※補助金は、一般被保険者には給与併合払いで、特退・任継被保険者には保険料引き落とし口座への振り込みでお支払いします。 2015.04 ＜適用コード一覧＞ 一般 特例退職 任意継続 適用項目 被保険者 被扶養者 被保険者 被扶養者 被保険者 被扶養者 歯科検診 H2 HW L2 LR H2 HW 消化器検診（間接撮影） H3 HP L3 LK H3 HP 消化器検診（直接撮影） HH HI N3 LG HH HI 肺がん検診 H6 HS L6 LN H6 HS 腸がん検診 H7 HT L7 LO H7 HT 乳がん検診 H8 HU L8 LP H8 HU 子宮がん検診 H9 HV L9 LQ H9 HV 乳がん・子宮がん 同時申請※１ HE HZ LD LU HE HZ 骨密度検診（対象者：女性） ※２ HA HG LA LF HA HG 眼底検査 HB HX LB LS HB HX 腹部超音波検査 HC HY LC LT HC HY 健康診断 HJ L1 LH H1 HJ 乳児健診、保健指導 HO LJ HO 支給限度額 適用項目 支給限度額 （生後１年未満１回のみ） 適用項目 （税込） 歯科検診 ５，６００円 乳がん・子宮がん 同時申請 ※１ 消化器検診（間接撮影） ６，５００円 骨密度検診（対象者：女性） ※２ 消化器検診（直接撮影） １３，０００円 眼底検査 （税込） １３，０００円 ３，０００円 １，２００円 肺がん検診 ７，５００円 腹部超音波検査 ５，５００円 腸がん検診 １，９００円 健康診断 ６，８００円 乳がん検診 ６，５００円 乳児健診、保健指導（生後１年未満１回のみ） ３，０００円 子宮がん検診 ６，５００円 ※１ 乳がん・子宮がん同時申請の場合、合わせて１３，０００円の支給限度額になります。 ※２ 骨密度検診（対象者：女性）は1度のみの申請になります。 ※３ 腫瘍ﾏｰｶ全般・脳ドック・PSA検査・PET検査・HPV検査・ＣＴ検査は補助対象外となります。 ※４①けんぽメディカルチェック（女性健診・男性健診）・②東芝けんぽスマート健診・③人間ドック・ ④事業所で実施するがん検診・⑤受診券利用による特定健診は、年度内に重複しての受診や補助金 申請はできません。
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