第９回 小学生スーパードッジボールＫＯＴＯチャンピオンズリーグ予選会 第８回 スポーツ会館 小学生スーパードッジボール大会 参加申込書 １．申込方法 必要事項を記入のうえ、スポーツ会館まで直接お持ちいただくか、 ファックスでお申込み下さい。（申込みは、大会対象小学校に限ります） ※同学年の８名以上１５名以下の男子と女子で登録してください。（男女混合チーム） ※申し込み前に必ず控えをお取りください。 ※ここで提出していただいた個人情報は、この事業以外での利用はいたしません。 平成 27 年 10 月 19 日 月 曜日 必着 ２．締め切り 小学校 小学校名・学年 年生 ふりがな チーム名（１２文字以内） ※記号類は使用しないでください チーム引率者（保護者等） ※必ず記入してください。大会当日、引率可能な方でお願いします。 連絡のつく 電話番号 ふりがな 氏名 住所 〒 - 江東区 ※当日は、職員による写真撮影があります。当公社のホームページ・広報活動などで利用いたしますのでご ご了承願います。（写真の掲載を拒否される方は、事前（エントリー時）にお申し出ください。） 性 別 写真 掲載 男･女 可･否 2 男･女 可･否 3 男･女 可･否 4 男･女 可･否 5 男･女 可･否 6 男･女 可･否 7 男･女 可･否 8 男･女 可･否 9 男･女 可･否 10 男･女 可･否 11 男･女 可･否 12 男･女 可･否 13 男･女 可･否 14 男･女 可･否 15 男･女 可･否 № 氏 名 ふりがな 1 （ｷｬﾌﾟﾃﾝ） 問い合わせ先 スポーツ会館 電話番号 電話番号 ３６４９－１７０１ FAX ３６４９－３１２３ 担当者 FAXの方は、送信後センターに、 確認のお電話をお願いします。 成田・金松
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