「悠久山・東山わくわくトライアスロン２０１５」参加申込書 ■ご希望の①部門、②クラスのチェック欄にそれぞれ○をつけてください。 ①部門 ②クラス 部門 チェック クラス チェック 小学生低学年 個人の部 （１～３年） 小学生高学年 チームの部 （４～６年） 中学生 一般Ａ 一般Ｂ ■個人の部に参加の方は参加者名をご記入下さい。 チームの部に参加の方は代表者名をご記入下さい。 ふりがな 氏 名 生年月日 住 所 昭和・平成 年 月 日 歳（ 年齢（学年） 〒 電 ） 話 ■チームの部に参加のチームのみご記入ください。 チーム名 参加メンバー氏名 生年月日 年齢（学年） 性別 昭和・平成 年 月 日 歳（ ） 男 女 昭和・平成 年 月 日 歳（ ） 男 女 昭和・平成 年 月 日 歳（ ） 男 女 誓約書 私は、悠久山・東山わくわくトライアスロン２０１５に参加するにあたり、いかな る事故や不慮の疾病について、全て私の責任（保護者）において処理し、主催者及び 関係団体に対し、一切迷惑をかけないことを誓約します。 平成 参加者 年 月 日 氏名 保護者氏名（未成年の場合） 印 印
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