FAX 返信先：023-628-5318 第 17 回日本正常圧水頭症学会 事務局 宛 第 17 回日本正常圧水頭症学会 寄 付 金 申 込 書 平成 第 17 回日本正常圧水頭症学会 会長 加 藤 丈 夫（山形大学医学部 第三内科 年 月 日 教授） 趣旨に賛同し、第 17 回日本正常圧水頭症学会の学会開催費用として下記のとおり寄付いたします。 金 円也 貴社・団体名： ご 所 属： 責 任 者 氏 名： ご担当者氏名： 〒 ご 住 所： Ｔ Ｅ Ｌ： ＦＡＸ(※必須)： Ｅ－ｍａｉｌ： お振込み予定日：平成 年 月 日頃 ＊同封の専用振込依頼書に必要事項をご記入いただき、お振込みいただくか、最寄りの ATM、もし くはネットバンクをご利用くださいますようお願い申し上げます。 お申 込 締 切 日：平成 27 年 9 月 15 日（火） ＜お申込み・お問合せ先＞ 第 17 回日本正常圧水頭症学会 学会事務局 山形大学医学部 第三内科 〒990-9585 山形県山形市飯田西 2-2-2 担当：川並 透／和田 学、事務担当／清野 智美 TEL：023-628-5316 FAX：023-628-5318 E-mail：[email protected]
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