調査票 B エネルギー消費量実態把握調査票（第1回報告用）

事務局記入欄（川口市センター）
区分
□推進員
□市民団体
調査票 B
□一般市民
□企業等
□自治会等
No.
提出日：平成
年
月
日
エネルギー消費量実態把握調査票（第１回報告用）提出締切日 2016 年 1 月 20 日(水)
ご協力をお願いします！
エネルギーの消費量について、数値を記入してください。
①～④については、
「使用量のお知らせ（検針票）
」に記載されている該当月の欄にご記入ください。
（例えば、
「電気ご使用量のお知らせ（８月分）
」の数字は、電気の「８月」の欄に）
※消費量が分からない場合は、金額でも結構です。その場合は最後に「円」を書いてください）
※伝票等の正確な数値でない場合は、カッコをつけていただき、
「０」の場合には、「０」と記入してください。
2015 年
８月
９月
１０月
2016 年
１１月
１２月
１月
2月
① 電気（kWh）
② 太陽光売電（kWh）
③ 都市ガス（㎥）
④ LP ガス（㎥）
⑤ 灯油（ℓ）※
※年間で把握されている場合、年間のエネルギー消費量をお答えください。
⑤ 灯油
ℓ

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