介護老人福祉施設契約書 第１条（契約の目的） 事業者は、介護保険法令等に従いご利用者に対し居宅における生活への復帰を念頭において、 その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、介護老人福祉施設サービス を提供します。 第２条（契約期間） １ この契約の契約期間は、平成 年 月 日から平成２７年 ３月３１日までとしま す。 ２ 上記の契約期間満了日７日前までに、ご利用者または代理人（以下、「ご契約者等」とい う）から更新拒絶の意思表示がない場合、事業者がご契約者等に対し契約更新の意思を確認 し、契約を同一内容により更新するときは、付属の「契約更新合意書」に必要事項を記載し、 記名押印するものとします。 第３条（介護保険給付対象サービス） １ 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ご利用者に対して入浴・排泄・食事等の介 護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の支援、機能回復訓練、健康管理、 および療養上の支援を提供するものとします。 ２ 前項の費用の額は「重要事項説明書」に記載したとおりです。 第４条（介護保険給付対象外のサービス） １ 事業者はご契約者等との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。 一 食事の提供 二 住居の提供 ２ 前項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金はご契約者等が負担す るものとします。 ３ 第１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載したとおりです。 第５条（利用料金の変更） １ ご利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は「重要事項説明書」に記載された額に 変更することとします。 ２ ご利用者の経済的事情の変化により負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等 関係諸法令の趣旨に従い利用料金の変更をするものとします。 ３ 経済状態の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は当該介護保険給付対 象外サービス利用料金を相当な額に変更することができます。 ４ 介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものと します。 ５ ご契約者等は前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することがで きます。 第６条（施設サービス計画等） １ 事業者は、ご利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、「施設サービス計画」を 作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。施設サービス計画を作成した場合は ご契約者等に説明します。 ２ 事業者は、ご契約者等がサービスの内容や提供方法等の変更を希望し、その変更が介護保 険法令等関係諸法令の範囲内で可能な場合には、速やかに施設サービス計画を変更します。 第７条（サービス提供の記録等） １ 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備するとともに、これをこの契約終了後２年 間保管します。 ２ 事業者は、ご契約者等に対し、いつでも保管するご利用者に関する記録の閲覧、複写物の 交付に応じます。 第８条（ご利用者負担金の滞納） １ ご利用者等が正当な理由なく事業者に支払うべき利用料金を３ヶ月分以上滞納した場合に は、事業者は１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までにその支払いがないときは、この契 約を解約する旨の催告をすることができます。 ２ 事業者は、前項に定める期間が満了した場合は、文書によりこの契約を解約することがで きます。 第９条（ご利用者の解約権） ご契約者等は、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合 は、７日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。 第１０条（事業者の解約権） 事業者は、ご利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、そ の理由を記載した文書によって解約を申し出ることができます。この場合、３０日間以上の予 告期間をもって申し出るものとし、予告期間満了日にこの契約は解約されます。 第１１条（契約の終了） 次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。 一 第２条に基づき、契約期間が満了したとき 二 第８条に基づき、事業者から解約されたとき 三 第９条に基づき、ご契約者等から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき 四 第１０条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき 五 ご利用者が要介護認定の更新において、自立又は要支援と認定されたとき（ただし、こ の号は、平成１２年４月より前に入所された方には、平成２７年３月３１日までは適用 されません） 六 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。 （一）ご利用者が他の介護保険施設に入所した場合 （二）ご利用者が死亡した場合 （三）ご利用者が病院または診療所に入院し二週間が経過し、なお退院の目処が立たない 場合 第１２条（退所時の援助） 事業者は、契約が終了しご利用者が退所する場合は、ご利用者及びその家族の希望、ご利用 者が退所後におかれることとなる環境等を勘案し、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関、 医療機関、 若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。 平成２６年 １月２６日 ご利用者 住所 第１３条（損害賠償） 事業者はサービスの提供にあたってご利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、そ の損害を賠償します。 ただし、事業者の故意または過失によらない場合はこの限りではあり ません。 第１４条（秘密保持） １ 事業者は、サービスを提供する上で知り得たご利用者及びその家族に関する秘密を契約中 及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。 ２ 事業者は、ご契約者等からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に 対し、ご利用者の個人情報を提供しません。 第１５条（苦情対応） １ ご契約者等は、提供されたサービスに苦情がある場合は、事業者、市町村、高知県運営適 正化委員会及び国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができま す。 ２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立 て又は相談があった場合は、迅速かつ適切に対応します。 第１６条（契約外条項） この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他関係法令を尊重して、ご契約者 等と事業者が誠意を持って協議のうえ定めます。 前記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご契約者等および事業者が記名押印のうえ、 １通ずつ保管するものとします。 氏名 印 （代理人） 住所 氏名 事業者 印 所在地 高知県土佐郡土佐町田井1377番地29 事業者名 社会福祉法人 厚敬会 代表者名 理事長 田岡 英 印
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