介護保険関係書類転送先登録（変更）依頼書 二本松市長 介護保険関係書類の転送について、次のとおり依頼します。 なお、次の事項を変更等する場合には、新たに依頼書を提出します。 依 頼 年 月 日 平成 年 月 日 フ リ ガ ナ 依 頼 者 氏 名 印 本人との関係 〒 住 所 電話番号 ※依頼者が被保険者または転送先に同じである場合、本人との関係・住所・電話番号は記載不要です。 被保険者番号 被 保 険 者 フ リ ガ ナ 生年月日 明･大･昭 年 月 日 氏 名 性 別 男 ・ 女 〒 住 所 電話番号 フ リ ガ ナ 本人との関係 氏 名 転 送 先 〒 住 所 電話番号 １．受給者管理（要介護（要支援）認定関係、負担限度額・利用者 負担額減額・社会福祉法人等利用者負担軽減関係） 依 頼 区 分 ２．給付実績管理（住宅改修・福祉用具購入関係、高額介護（予防） サービス関係、給付費通知） ３．納付管理（保険料関係） ※一部を依頼する場合、該当するものに○を付してください。全部を依頼する場合、○は不要です。 １．被保険者が独居等で、現在入院中または入所中のため 依 頼 す る 理 由 ２．被保険者が書類の管理等を行うことが困難なため ３．その他（ ） ※該当するものに○を付してください。当てはまるものがない場合、３に詳細を記入してください。
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