PDF版 - 立命館大学

立命館孔子学院　2016年度春期
「異文化理解セミナー」参加申込書
立命館孔子学院　御中　2016年 11月 1日現在　フリガナ
氏名(漢字)
ローマ字氏名
（姓）　（名）
(Family Name)
(Given Name)
性別
（パスポート記載の通り）
所属
年　月　日
（満　才）
生年月日
□男性　□女性
大学名：
学部、研究科名：　学科、専攻名：
回生：　写真貼付する
（縦4cm ×横3cm)
（学生証番号：　）
※立命館大学院生は必ず学生番号を明記してください。
電話
携帯
E-mail:
（パソコン）
現住所：
@
E-mail:
（携帯）
@
〒　－
住所：〒　－
渡航中の
緊急連絡先
氏名：
電話：（　）　－　本人との関係：
無（取得予定：　）　・有（No.
パスポート
有効期限：　年　月　日　）
国籍：[　][　]
無/有[No　有効期限：　年　月　日 ]
（複数の国籍を有する方は、その国籍、パスポートユ有無、有効期限を記載）↑
中国への渡航歴
年　月に　（　）　日間
目的：　□観光旅行　□短期留学　□その他（　）
中国語の学習暦学習機関：（　）　学習期間：（　時間/年）　孔子学院受講歴 □有　□無　受講名目（　）　受講期間（　）
中国語能力
健康状態
喫煙の有無
保証人の同意
（未成年のみ）
□上級　□中級　□初級　【中検（　級）　/　新・旧　ＨＳＫ（　級）】
①毎年定期健康診断を受診していますか　□はい　□いいえ
②現在かかっている心身的な疾患がありますか　□はい　□いいえ
「はい」と答えた方は具体的に疾患名をご記入ください。（　）
□有　□無　氏名：　本人との関係：
今回の募集をどのようにお知りになりましたか（※複数回答可）
□立命館孔子学院のHP □立命館大学のHP　□インターネット検索で探していた　□立命館大学のCAMPUS WEB掲示板
□立命館大学の教職員ポータル　□立命館大学のFacebook □セカンドアカデミーのHP　□立命館孔子学院のメルマガ
□孔子学院事務局からの案内（DM・メール）　□学内・社内の案内ポスター・チラシを見て　□学内の看板　□校友誌「りつめい」
□新聞折込チラシ　□新聞( 新聞)　□友人・知人の紹介　□先生の紹介　□インターネット検索で探していた
□その他( )
以下の３項目について確認し、同意する場合は□にチェックを入れること。
プログラムの応募参加には以下３項目への同意が必要です。
□私は、募集要項を熟読し、プログラムの趣旨・目的や確認事項など内容について了解しています。
□プログラムへの私の応募・参加について保証人が同意しています。
□私は参加辞退の場合、速やかに立命館孔子学院事務局に申し出ます。
上記のプログラム・コースへの参加を希望するにあたり、応募書類一式における記載に一切の虚偽がないことを誓約します。
署名　.
裏面へ続く
本セミナーに参加する志望動機　氏名：
(200字以上～800字以下）
■備考
①自由に記入して下さい。
②使用言語は日本語または中国語のいずれも可。
③選考の際、参考にさせて頂きます。
※申込書に記入された個人情報について、参加者の渡航に関する手続きや本学院からの連絡、及び今後のプログラム内容の改善を図るため、個人が特定されない統計資料
の作成目的のみに使用されます。また、派遣先大学及び旅行代理店・保険会社に対して、渡航手続き・保険手続きを進める上で必要な情報についてのみ提供されます。

Download Report