平成27年度私費外国人留学生授業料減免申請書

学校法人大阪産業大学理事長殿
平成２７年度私費外国人留学生授業料減免申請書
私は、平成2７年度授業料の減免を、下記により申請します。
万一、法律・本学学則その他諸規定に違反したり、本学の対面を汚したりした場合は、授業料減免が
停止・取消しされることがあることについて、承諾します。
申請日
学籍番号
年
月
所属
日
署名
学部・研究科
学科・専攻
年生
カタカナ名
氏
英文名（大文字）
名
〒
現住所
電話番号
e-mail
母国住所
電話番号　：
携帯電話　：
健康保険の加入状況
（国民健康保険　または　その他の健康保険）
加入している　・　加入していない（減免不可）
在留カードコピー貼付（おもて）
在留カードコピー貼付（うら）
右上の番号が切れないよう注意
最後のアルファベットまで必要
「資格外活動許可」や「在留期間更新許可申請中」
のハンコが切れないよう注意
減免申請の理由（減免を希望する理由を、詳しく4行以上記入してください。内容が不十分であれば不許可になります。）
■ 減免認定基準単位数を修得できなかった人は、その理由を下欄に記入してください（別紙添付可：A4）。
■ 前年度休学者は休学理由を、今年度再入学者は退学・除籍に至った理由を記入してください（別紙添付可：A4）。
理由書（右の該当項目に○をつけて下さい： ①認定基準単位数を修得できなかった
②休学
③再入学）
※ 認定基準単位を修得できなかったのが、病気・けがなどの理由による場合は、診断書（日本語訳必要）を添付してください。
この申請書に記入いただいた個人情報は、授業料減免認定審査のために利用されるほか、学内における留学生支援施策策定の参考資料として利
用されます。この利用目的の適正な範囲内において、減免認定者の情報が、日本政府（文部科学省または政府関連団体）に必要に応じて提供されま
す。また、本国住所については、本学からの緊急時連絡先として利用されることがあります。その他の目的には利用されません。
大阪産業大学国際交流課
平成27年度　留学生経済状況調査票
提出日：　年　月　日
学籍番号：
氏名（カタカナ）：
携帯番号：
留学生の皆さんの経済状況について調査を行いますので、以下の（１）～（４）にお答えください。
後日、通帳コピー等の根拠資料の提出を求める場合がありますので、正確に記入してください。
（１）　授業料の支払いについて　（以下のＡ、Ｂ、Ｃのいずれかに○をしてください。）
Ａ.　親または保証人が、全額支払っている。
Ｂ.　親または保証人が、一部支払っている。（その金額＝1年間で　円）
Ｃ.　自分で全額支払っている。
（２）　あなたの1ヶ月あたりの平均収入・支出について、詳細を記入してください。（単位：円）
授業料分は除いた金額を記入してください。
※金額が0円の場合は、一の位に0を記入してください。
収入
支出
仕送り（授業料分は除く）
円家賃
円
アルバイト
円水道・光熱費
円
保証人の援助
円食費
円
奨学金
円携帯・交通費・遊びなど
円
貯金を使う
円残り分
円
その他（　）
円
合計
円
合計
円
収入と支出の合計金額は同じになるように
（３）　在日扶養者の有無について　（あてはまる方に○をしてください。）
在日扶養者が　（　いる　・　いない　）
※健康保険証に「家族」や「被扶養者」と書かれている人は
在日扶養者が「いる」に○をしてください。
いる場合　⇒　在日扶養者の氏名　（　）
続柄（　）、年収　（　円）
（４）　配偶者の有無について　（あてはまる方に○をしてください。）
配偶者が　（　いる　・いない　）
いる場合　⇒　配偶者は私の　（　在日扶養者です　・　在日扶養者ではありません　）
在日扶養者でない場合　⇒　配偶者は　（　日本にいます　・　海外にいます　）
日本にいる場合　⇒　配偶者は　（　学生です　・　仕事をしています　）
仕事をしている場合　⇒　配偶者の年収　（　円）
この調査票に記入された個人情報は、授業料減免認定審査の為に利用されるほか、学内の留学生支援策策定の参考資料として利用されます。この利用
目的の適正な範囲内において減免認定者の個人情報が、日本政府（文部科学省または政府関連団体）に必要に応じて提供されます。その他の目的には
利用されません。
平成　年　月　日
健康保険証確認票
学籍番号
氏
名
健康保険証の
コピーを貼って下さい。
有効期限が切れないように注意！
健康保険証は
①　有効期限内であること
②　現在の住所で発行されていること
を確認してください。　違う場合は、市役所で手続きをすること。
但し、国民健康保険以外の社会保険の場合は、有効期限がない場合もあります。
また、被扶養者の場合は、扶養者の住所で発行されています。
健康保険未加入者は授業料減免が受けられません。
平成 2７年度
調査票
氏名（カタカナ）
正規生
学籍番号
学
所属
国籍
性
部
学科
研究科
専攻
別
男
・
女
生年月日
回
生
19
回生
年
月
日
１．氏名（正確に記入すること）
氏
漢字名（ある場合のみ）
（母国漢字名を記入）
名
英文（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ表記）
２．あなたの現住所・連絡先
（〒
－
）
マンション名
自宅電話
号室
携帯電話
＠
ｅ－mail
３．保護者（母国）の住所・連絡先
保護者氏名
住
郵便番号
所
自宅電話番号
保護者携帯番号
4．在留資格等
区分（いずれかに○）
在
留期
留学・家族滞在・短期滞在・定住者・就労
間
外国人登録証番号
年
月
B第
在留カード番号
資格外活動許可書
有
・
無
・
申請中
・
その他（
）
日
上陸許可日
年
月
日
号
次回確認（切替）
申請期間
年
月
日
有
年
月
日
効
期
限
不許可（不許可理由
）
パスポート有効期限
パスポート番号
年
月
日
5．国民健康保険
国民健康保険加入状況（いずれかに○）
記
号
加入している
・
加入していない
番号
被保険者氏名
有効期限
年
月
日まで有効
６．日本国内に在住している友人氏名（２名以上記入すること）※学籍番号は本学の学生の場合のみ記入
友人氏名
本人との関係
携帯番号
－
－
学校名
※学籍番号
勤務先名
－
－
友人氏名
本人との関係
携帯番号
－
－
学校名
※学籍番号
勤務先名
－
－
友人氏名
本人との関係
携帯番号
－
－
学校名
※学籍番号
勤務先名
－
－
７．同居者の確認（同居者がいる場合のみ記入（友人・家族・親戚など））※上記の友人と重複する場合も記入
氏
名
本人との関係
携帯番号
－
－
氏
名
本人との関係
勤務先名
－
－
氏
名
本人との関係
勤務先名
－
－
※裏面も必ず記入して下さい。
8．配偶者（結婚している人のみ記入）
配偶者氏名（夫・妻）
勤務先・学校名
居住地（いづれかに○）
日本に在住・母国に在住・（その他
）
子
供
無・有
人
9．在日家族・親戚（日本に住んでいる、あなたの夫・妻・保護者・兄弟・姉妹・親戚がいる場合のみ記入）
家族（親戚）氏名
職
本人との関係
業
勤務先又は学校名
携帯番号
－
－
家族の住居
同居・別居
家族 2（親戚）氏名
職
本人との関係
業
勤務先又は学校名
携帯番号
－
－
家族の住居
同居・別居
10．家族構成（母国での同居家族を含め記入）
本人との関係
氏
名
年
齢
勤務先又は学校名
歳
歳
歳
歳
歳
歳
11．大阪産業大学入学前の学校名（中途退学を含む）
学
歴
学
校
名
所
在
地卒業(中退)年月
母国の最終学歴
年
月
卒業・中途退学
母国の日本語学歴
年
月
卒業・中途退学
来日後の学歴
年
月
卒業・中途退学
入学直前の在籍機関名
学校名（
）会社名（
N1・N2、N3・N4・N5・なし
日本語能力試験の認定状況（いずれかに○）
卒業後の予定（いずれかに○）
進学
）
・
日本で就職
・
帰国
・
取得年月
年
月
その他（
）
12．アルバイト状況
現在のアルバイト状況（いずれかに○）
している
・
していない
・
探しているところ
13．アルバイトをしている場合のみ記入（※複数バイトをしている場合はすべて記入すること）
勤務先名
電話番号
都
府
勤務先住所
労働日数
１週間約
労働時間
1日約
道
県
市
郡
区
町
日間就労時間
時間勤務曜日
（
平均
時
職
種
分～
電話番号
都
府
労働日数
１週間約
労働時間
1日約
道
県
市
郡
日間
（
区
町
就労時間
時間勤務曜日
時
分まで
月・火・水・木・金・土・日・シフト制にて曜日不定
勤務先名
勤務先住所
）
平均
時
職
）
種
分～
時
分まで
月・火・水・木・金・土・日・シフト制にて曜日不定
調査票の内容について相違はありません
２０１５年
月
日
署名
印
この調査票に記入いただいた個人情報は、授業料減免認定審査及び減免援助金申請の為に利用されるほ
か、在留資格・在留状況の確認の為に利用されます。また、住所欄・在日家族欄・友人氏名欄に記入され
た情報は、本学からの緊急時連絡先として利用されます。他の目的には一切使用いたしません。
学生証・在留カード・パスポート　確認表
提出日　：　平成　年　月　日
ビザ更新・資格変更、パスポート更新、住所変更などがあった場合は国際交流課に届け出て下さい
学生証（おもて）
学生証（うら）
在留カード／外国人登録証明書（おもて）
在留カード／外国人登録証明書（うら）
パスポート（顔写真のあるページ）

Download Report