体験入居申込書 - の介護付有料老人ホームハートウォーム港南台

医療法人裕徳会介護付有料老人ホーム
ハートウォーム港南台
Tel: 045-836-2626
Fax: 045-836-2601
体験入居申込書
私は、ハートウォーム港南台での体験入居を希望いたします。つきましては、下記の日程
で体験入居申込みをいたします。
御入居ご希望者氏名
男・女
/
大正・昭和
年
月
日生
＜入居期間＞
年
月
日
時
泊
*期間：最長6泊7日
～
年
月
日
日
１泊(３食＋おやつ付) 15，455円(税込)
費用：1日につき13,500円
（家賃相当額,管理費の日額及び介護費用）
食費については、提供数を請求いたします。（1 日 1,955 円）
体験入居中は介護保険外となります。
緊急連絡先氏名
(優先１)
ご入居希望者様とのご関係
ご住所
ご連絡先携帯番号
ご連絡先携帯番号
(優先 2)
(優先 3)
体験入居当日は、なるべく午前１０時までにホームに到着できるようご準備く
ださい。
ご本人が用意する物は、別にご案内申し上げます。
時

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