マザーズ整体学院受講申込書 写 真 №. 申込日 平成 年 . 月 日 ３×４㎝ マザーズ整体学院 学院長 佐竹敏明 殿 下記の日程、講座にて、マザーズ整体学院の受講を申し込みます。 ●受講期間 受講開始日 平成 年 月 日 ●受講講座 受 講 講 座 (受講料) 選 １ 実務家養成コース \ ９７２．０００- 応 美顔整体コース \ １６２．０００- 択 ●受講者 ふ り が な 氏 名 住 所 電 話 性 印 別 １．男 生年月日 昭 和 平 成 ２．女 年 才 月 日 月 日 〒□□□-□□□□ 都 道 府 県 - - 携帯電話 - - ●連帯保証人（受講者が未成年者の方は必要です） ふ り が な 氏 名 住 所 電 話 続 印 柄 生年月日 昭 和 平 成 年 〒□□□-□□□□ 都 道 府 県 - - 携帯電話 【お振込み先】 西日本シティ銀行 大橋駅前支店（店番号７３５） 普通口座 ０938718 マザーズ整体学院 学院長 佐竹敏明 - - 受付担当者
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