日消外会誌 19(4):784∼ 症 786,1986年 例 Exulceratio simplex(Dieulafby)様 病変を呈 した 胃上部早期癌 の 1例 、香川医科大学第 1外 科 前場 隆 志 A CAS■ 近 石 恵 三 田 中 聴 OF EARLY CANCDR OF THE UPPER STOMACH SHOWING LES10N OF EXULCコ RATIO SIMPLEX(DIEULAFOY) Takashi MAEBA,Keizo CHIKAISHI and Satoshi TANAKA First Departlnent of Surgery,Kaga、 va Medical School f o y癌, ) ,大 早 量胃出血 索引用語 ! E x u i c e r a t i o s i m p l e x ( D i e u l a期胃 I. は じめに 近年,Exulceratio simplex(Dieulafoy)'(以 下 は E.S,と 略す)に よる胃大量 出血 に対す る認識 が高 ま ∼ り,そ の報告例 が増加 しつつ あるり 。。また,早 期 胃癌 か らの大量出血例の報告 もしだいに集積 され,原 因疾 患 としての重要性 が指摘 されているゆ。. 最近われわれ は,定 型的 な臨床像を皇 した ES症 例 の 胃上部潰瘍 が,組 織学的 に早期 胃癌 による陥凹性病 変である ことが判明 した 1例 を経験 したので報告 し, 診断 と治療上 の要点 について述べ る。 II.症 例 息者 Ⅲ63歳,男 性. 主訴 :吐血. 既往歴 :10年来高血圧症 と気管支喘息 に罹患 してい る。 現病歴 :昭 和58年11月 2日 ,午 前11時 ごろ誘因 と思 われるものな く突然 に,約 17の 吐血を きた し,当 院ヘ 緊急入院 した。 入院時所見 i身 長 151cm,体 重58kg,栄 養 良,血 圧 拍80/min,眼 験結膜に貧血を認め る 152/80nmHg,脈 が黄疸 はない。胸部 は打聴診上異常な く,腹 部 は平坦 で圧痛 および腫瘤 は認 めない, また肝陣 ともに触知 し ない。緊急内視鏡検査 の結果,動 脈性 胃出血が確認 さ れ,手 術適応 として外科へ転科 した。 入院時臨床検査成績 :表 1に 示す。 <1985年11月12日受理>別 刷請求先 :前場 隆 志 〒761-07 香川県木田郡三木町大字池戸1750-1 看 川医科大学第 1外 科 表 1 入 院時検査成績 一般検査 赤血球数 343×104 白 血球数 12,000 血 小板数 228× 104 ヘモ グ,ビ ン値 105g/dl ヘ マ トグ リット値 318% 血液生化学検査 GOT 28単 位 GPT 9単 位 LDH 342単 CPK 88単 位 BUN 17 9mg/dl クレアチ ニン 1 0mg/dl 血 糖 75mg/dl 位 Na 136mEq/1 K37mEq/1 Cl 105mEq/1 検 尿 異 常を認 めない 心 電 図 異 常を認 めない 胸部 xp 異 常を認めない 内視鏡検査所見 :胃体上部 の小弯前壁側に自苔を有 す る小 さな浅い陥凹性病 変があ り,そ の中心部 に太 い 露出血管を認めたが,検 査施行時 にはすでに止血状態 にあった。 手術所見 :再 出血が危倶 されたため,緊 急手術 の適 応 と考 え,開 腹術を施行 した。腹水 はな く,十 二指腸, 胆襲,肝 ,障 に異常を認 めなか った。 胃装膜面 にも異 常 はな く,触 診 で も病変部を確定で きなかったため, 胃体上部前壁 に 胃切 開をお き,食 道 胃接合部 か ら約3 cm幽 門側 の前壁小弯 よ りに病 変部位 を確認 した。 胃 亜全摘術 によ り病変部を切除 し,Billroth II法 に より ンパ 再建 した。リ 節郭清 は行 っていない。 切除標本肉眼所見 !胃上部前壁 に境界明瞭 な20×20 mmの 浅 い陥凹性病変を認め,その中心部 に径5mmの 血栓を ともな う 「うおのめ」状の血管露出があ り, こ の部位 の標本切断面 では,同 血管 が粘膜下 にむけて径 1986年4月 57(785) 図 1 切 除標本所見.胃 上部前壁に20×20111mの浅 い 陥凹性病変を認め,そ の中心部に 「うおのめ」状の 血管露出を認めた。 IH.考 察 Exulceratio simplex(Dieulafoy)は 胃上部 の浅 い 微少粘膜欠損部に,孤 立性の大い異常動脈 が破綻す る ことによって,致 命的な大量出血をきたす疾患1)で ,外 科的止血法以外 には治療手段がない とされている。こ の異常動脈 は,正 常 の 胃粘膜下層には通常存在 しない ものであ り,米国 においては Goldman7),Palmerゆ など が報告 している。 これ に対 して,胃 癌 にみ られ る大量 出血は,一 般的 には進行癌病巣に壊死が生 じ,そ れに細菌感染 が加わ り,壊 死巣が急速 に拡大す るのに ともない,血 管 が侵 蝕 されて発生す るとされてお り,進 行度や深達度に比 例 して頻度が増す と考 えられている。.一 方,二 村 らの 図 2 病 理組織学的所見.IIc病変 の底部 に管状腺癌 か らなる病巣を認め,そ の中心部 に径511mの血栓 を伴な う露出血管があ り, これが粘膜下を蛇行 ・斜 走 している (HE染 色,×40倍) 報告りによれば,吐 下血 の頻度 は表在癌 の方 が進行癌 に比べて有意 に高 い とい う。早期 胃痛 に ともな う大量 は 9%,佐 久間 ら1つ 出血の頻度 は,崎 田 ら1い は 7%, 61Fょ 々 6%と 報告 してお り,お おむね10%内 外 佐 木ら の頻度 と考 えてよい と思われ る, 早期 胃癌 の血管構築については,中 西1り の詳細 な研 究 があるが,そ れによると病理組織学的分化度 によ り 多少 の差を認めるものの,一 般 に早期 胃癌病変部では 血管密度が高 く,周 辺部に比 して複雑多岐な吻合およ び血管増加 がみ られ,粘 膜下動脈 の蛇行 ・拡張がみ ら 、 管状腺￨ 血栓 を有す る露 出血管 れ るとい う。すなわち,早 期 胃癌 において も大量出血 の可能性 はかな り大 きい と考 えられる。し か しこの拡 果 蛇行が,走する血管 m 卜 ]pm 2mmの 大 さで斜走 しているのが認 め られた (図 1). 病理組織学的所見 :潰瘍性病変 の底部 に,管 状腺癌 か らなる病巣があ り,深 違度 は粘膜下層に達 し, この 中心部 に血栓を有す る大い血管断端 が露出している。 この血管 は,約200/の 径を有 し粘膜下層を蛇行 しなが ら斜走す る。血管壁 は, 3層 構造を有 し,正 常粘膜下 層では普通み られ ることのない異常 に太 い動脈 である (図2). 診断 :上 記所見 か ら,ES様 病変を呈 した早期 胃癌 (IIc)と診断 した。 経過 !術後経過 は順調で,術 後20日目に退院 し, 1 年 6カ 月後 の現在健在である。 張動脈 の大 さは,せいぜい50″程度 とされ,本症例 のご とく直径200″にも達す る太い動脈 は,通常 の早期 胃癌 の粘膜下層には存在 しないよ うである. 大量出血を ともな う早期 胃癌 についての現在 までの 報告例 のなかには,本 症例 と同様の機序 で発症 した と 考 えられ る例が散見 され る。増田 ら1"は,胃の高位 に発 生 した早期癌 か らの出血は,大 量出血 にな りやす く, かつ血管 が露出している場合 がかな りあることを指摘 してお り,岡 島',佐 々木 らいも,早 期 目癌大量出血例 はすべ て IIcあるいはHI型な どの陥凹型 であって,そ の原因が粘膜下 の異常 に太 い動脈 の破綻 か ら起 きた と 考 えられ る症例があると述べ てお り, これ らは本症例 にみ られた ES様 血管異常を原因 として発症 した もの ではないか と思われる。 ESは ,本 来,徴 少な表在性良性漬瘍で,潰 瘍 に破綻 す る異常動脈 は孤立性で,胃 壁に垂直 に進入 し,分 岐 せず にその 日径を維持 したまま粘膜下に達 し,蛇 行 し なが ら粘膜に入 り, こ こで破綻を来たす と報告 されて お り',こ の異常動脈の本態 としては動脈癌説ゆ1。 や奇 58(786) Dieulafoy様 病変を塁 した 胃上部早期癌の 1例 形・ 走行異常説のなどが挙げ られてお り,ま た粘膜欠損 の発生機転 としては,動 脈拍動 に伴な う粘膜 の圧迫萎 縮19や,動脈 による挙上粘膜 の機械的損傷10,あるいは な どとさまざまな説 が となえ られ てい 偶然 の重複1の る。 しか し本症例 のごと く,粘 膜欠損が良性潰瘍 によ るものでな く,胃 癌 によるものであって も,そ の粘膜 下にた また ま異常動脈 が存在す る場合 には,ESと 同 様 の機序 で大量出血を起 こし うると考 えられる。すな わち ESに み られ る大量出血は,Kriegerl的 ,佐々木 らり も指摘 しているよ うに,漬 瘍性病変 の発生部位 と異常 動脈 の存在部位 とが偶然に一致 した ことによるもの と 考 える方が妥当ではなかろ うか。 本症治療 の緊急度 および致命率 か らみて,最 も重要 な事項は,迅 速 かつ正確 な術前診断である ことは論を またない。 しか しなが ら胃出血 が急速 かつ大量 で ある 上に,胃 高位 に好発 し潰瘍 が徴小で表在性 のために, 出血点周辺粘膜 の観察 は きわめて困難 であ る。われわ れ の症例 で も早期 胃癌 の術前診断は得 られていない。 最近 は ESの 認識 と内視鏡診 断技術 の 向上 に ともな い,古城 ら1め は,緊 急内視鏡所見 か ら術前診 ,川 島 ら2い 断 は可能であると述べ ているが,ES様 病変を呈す る 早期 胃癌 では悪性所見を見落 とす可能性がかな り高 い と考 えられ, これを常 に念頭 においた術前検査 がお こ なわれない限 り,正 確 な診断は困難であろ う.ま た手 術 に際 しては,胃 断端部癌遺残 の可能性,あ るいは リ ンパ節郭清 の必要性などの半」 断 のために,胃 切開 によ る病巣 の検索が是非 とも必要であると思われる。 I V . 結語 臨床症状ならびに切除 胃肉眼所見 か ら,Exulceratio simplex(Dieulafoy)と 診断 された 胃上部の表在性潰 日消外会議 19巻 4号 droyantes consecutives a I'exulceration simple de I'estomac. Bull de l'Acad de Mё d 49: 39--84, 1898 2)狩 野 敦 ,藤巻英二 ,海藤 勇 ほか :大 量 出血を き た した微 少 胃粘膜欠損 (Gallard‐ Dieulafoy潰瘍 の 1例 .Gastroenterol Endosc 24:1406-1410, 1982 3)大 島 昌 ,丸 山俊之,坂 本 真 ほか :Exulceratio simplex(Dieulafoy)の治 験 例。 日臨 外 医 会 誌 43 : 1138--1143, 1982 4)佐 々木明,高須仲治,井手愛邦 ほか :大 量 出血 を き た した 胃の高位浅在性陥凹性病 変 の 5例 ―Exul‐ ceratio simplex(Dieulafoy)と の関連 について. 日臨外医会議 4433-40,1983 5 ) 岡 島 邦 雄 : 総 論, 胃 癌 と 出 血 . 外 科 4 3 : 364--368, 1981 6)佐 々木明,中 川 潤 ,井 手 潤 ,井 手愛邦 ほか :吐 血・ 下血 を主訴 とした早期 胃痛症例 の検討.日 消外 会誌 151601-607,1982 7)Goldman RL i Submucosal arterial malfoma・ tiOn(``aneurysm")of the stOmach with fatal hemorrhage, GastrOenterology 46 1 589--594, 1964 8)Palmer ED: Sclerotic submucosal gastric artery:A sourse of hemotthageo Am J Surg 30 : 83--86, 1964 9 ) 二 村 雄 次 : 胃 癌 の 症 状 につ い て。癌 の 臨 2 2 : 243--249, 1976 10)崎 田隆夫,多 賀須幸男 :早 期 胃癌 の診断一 そ の症 状を中心 に一 .外 科治療 16:310-315,1967 11)佐 久間晃,波部忠信,佐藤寿雄 i胃 癌 か らの大量 出 血 の治療 28:674-680,1973 12)中 西宏行 :切 除 胃壁 に分布す る血管 の研究. 日外 を革言意 72, 1682--1710, 1971 1 3 ) 増田 久 之 : 上 部 消 化 管 の 出 血 . 胃 と腸 4 : 231--248, 1969 14)Mlllard M i Fatal rupture of gastric aneur‐ ysln.Arch Patho1 59:363-370, 1955 15)Fixa B, Dvorackova I: Submucosal aierial malfOmation of the stomach as a cause of gastrointestival bleeding. Castroenterologia 1051357--365, 1966 16)Streicher H: Massive gastrOintestinal bleed‐ ing due to solitary simple gastric erosion(of が,早 期 目癌 か らの大量出血は決 してまれではない こ Dieulafoy).Geln Med Mth ll:448-452,1966 とか らみて,本 症 に対す る胃切除 に際 して も,止 血効 17)Voth D: Zur Pathogenese ungewOhnlicher arterieller Magenblutungen. Med Welt 19: 果を得 るための条件 に加 えて,癌 組織 の残存を避ける 1095--1097, 1962 ための条件を求めることが必要 で, このためには,緊 18)Krieger A: Die akute solitare Magenerosion 急性 に対処 しなが らも,術 中の組織学的検索をお こな (Dieulafoy) mit tOtlicher Massenblutu■ g. Schweiz Med Wochenschr 88: 1070-1075, 1950 う必要 があることを指摘 した。 19)古 城 昌義,秋 山吉照,木 本哲夫 23tか:大 量吐血 を き 本論文 と要旨は1984年7月第24回日本消化器外科学会総 た した Exulceratio simplex(Dieulafoy)の 1治 会において発表した。 験例.臨 外 33:1047-1050,1978 文 献 20)川 島利信,城 所 竹 ,高 浜素秀 ほか :術 前 に診断 し えた Exulceratio Simplex(Dieulafoy)の 1治 験 1)Dieulafoy G: Exulceratis simplex,I'intervan‐ 例.外 科 42:196-199,1980 tion chirurgaicale dans les hOmatettses foun‐ 瘍性病変内 に,組 織学的 に早期 胃癌 の存在 が認め られ た 1例 を報告 した。文献上 はけ うな症例 と考 えられ る
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