申込用紙記入例（団体）

コピー可　様式①集計用紙
東京辰巳国際水泳場杯水泳大会 [競泳競技・フィン競技]
辰巳杯
2015
2015年9月27日（日）
東京辰巳国際水泳場
＊全種目受付は先着順です。各種目定員になり次第〆切とさせていただきます。ご了承ください。
＊個人、団体共に、様式①（集計用紙）、様式②（申込用紙）③（健康に関する確認書）を揃えて提出してください。
＊リレーエントリーは個人種目に申込みの上、様式④（リレー申込用紙）を提出してください。
＊辰巳杯当日、リレー参加者はプログラムにて４人の参加選手の氏名および選手№をリレーオーダー用紙（プログラム
末頁添付）にご記入の上、指定時間内にリレーオーダー受付所に提出してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ　チーム　タツミ
団体名
又は個人名
ﾌﾘｶﾞﾅ　タツミ　タツロウ
代表者名
チーム　辰巳
（団体のみ記入）
辰巳　辰郎
〒135-0053
住　所
東京都江東区辰巳２－８－１０
03-5569-5068
℡
個人種目・リレー種目・フィン種目　申込合計【下記にご記入ください】
個人種目
参加費
小学生
６００円
中学生
７００円
高校生
１２００円
一般（A）
１５００円
一般（B）
１５００円
計
合計金額
リレー種目
種目
計
5
¥3,000
5
¥3,000
参加費
小学生
１０００円
中学生
１５００円
高校生
２０００円
一般
２５００円
Ａ
計
Ａ＋Ｂ＋Ｃ＝合計金額
フィン競技
チーム数
計
参加費
1
¥1,000
1
¥1,000 Ｂ
¥4,000
計
種目
小学生
６００円
中学生
７００円
高校生
１２００円
一般（A）
１５００円
一般（B）
１５００円
Ｃ
計
円
■会社名・学校名・スイミングクラブ名などを記入してください。（個人の方は未記入でもかまいません。）
＜プログラム用　略称名（６字以内）＞
所属名等漢字・カタカナ・ひらがな・アルファベット・数字
Ｔ
タ
ツ
ミ
＜電光掲示板用　略称名（８字以内）＞
漢字・カタカナ・ひらがな・アルファベット・数字　＊濁点1字とする。
チ
ー
ム
タ
ツ
ミ
☆ プログラム用・電光掲示板の所属名等は同一にしてください。
＊誤字脱字・記入漏れがないように楷書体でしっかり記入をお願いします。
＊Aチーム、Bチームなどチームを分けての団体申込はご遠慮ください。
記入上の
＊リレー種目は１種目につき、１団体２チームまでエントリーできます。（例：種目が小学生２００ｍリレーの場合は、
注意点
男子２チーム、若しくは女子2チーム、または男女各１チームずつエントリーできます。）
＊一般(A)は５０歳未満、一般(B)は５０歳以上の方です。
担当スタッフ記入
K=競泳　Ｆ=フィン　Ｒ=リレー
受付日
月
日（
備考
）
受付
担当
受付番号
Ｋ－
Ｒ－
Ｆ－
領収書№
コピー可　様式②　申込用紙
東京辰巳国際水泳場杯水泳大会 [競泳競技・フィン競技]
2015年9月27日（日）
東京辰巳国際水泳場
辰巳杯 2015
※該当項目に必ず○をつけてください。（複数不可）
エントリー
小学生　中学生　高校生
区分
一般A　一般B
＊
＊
＊
＊
エントリーシートは区分、性別ごとに分けて提出してください。
全種目受付は先着順です。各種目定員になり次第〆切とさせていただきます。ご了承ください。
個人種目エントリーは、１人につき、競泳２種目、フィン２種目、合計４種目までできます。
エントリーする項目にのみエントリータイムを必ず記入してください。エントリータイムは練習時の
タイムも可とします。
＊リレーエントリーは個人種目に申込みの上、様式④（リレー申込用紙）を提出してください。
氏名
生年月日
田中　一郎
2
鈴木　裕次郎
参加該当項目に○を
付けてください
200mリレー
40秒
分　秒
分　秒
200mリレー
７　月７日生 9歳 3年生
分
39秒
分　秒
分　秒
佐藤　太郎
分
35秒
分　秒
42秒
分
山田　和男
９９
200mリレー
10歳 4年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
月
日生
西暦　年
月日生
西暦　年
歳年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
月日生
西暦　年
歳年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
分
37秒
分　秒
分　秒
5
分　秒
分　秒
分　秒
200mリレー
6
分　秒
分　秒
分　秒
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
分　秒
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
200mリレー
7
月日生
西暦　年
歳年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
月日生
西暦　年
歳年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
月日生
西暦　年
歳年生
ﾌﾘｶﾞﾅ
月日生
歳年生
分　秒
分　秒
200mリレー
8
分　秒
分　秒
分　秒
分　秒
分　秒
分　秒
ｴﾝﾄﾘｰ人数
合計
月
日（
）
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
200mリレー
10
受付日
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
200mリレー
9
受付
担当
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
分　秒
分　秒
分　秒
4名
名
１名
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
名
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
秒
Ｋ－
Ｋ－
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
200mリレー
50mアプニア 50mビーフィン 50mサーフィス
Ｋ－
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
西暦　2005年
フィン　エントリー種目／エントリータイム
Ｋ－
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
200mリレー
８　月８日生 11歳 5年生
受付番号
（担当スタッフ記入）
分　秒 200mﾒﾄﾞﾚｰﾘﾚｰ
西暦　2004年
ﾌﾘｶﾞﾅ　ヤマダ　カズオ
4
リレー
50m自由形 50m背泳ぎ 50m平泳ぎ 50mﾊﾞﾀﾌﾗｲ
西暦　2007年
ﾌﾘｶﾞﾅ　サトウ　タロウ
3
競泳　エントリー種目／エントリータイム　辰巳杯当日の年齢を
ご記入ください
分
男性女性
団体名
年齢（学年）
６　月６日生 12歳 6年生
ﾌﾘｶﾞﾅ　スズキ　ユウジロウ
※該当項目に必ず○をつけてください。（複数不可）
※団体のみ記入
西暦　2003年
ﾌﾘｶﾞﾅ　タナカ　イチロウ
1
性　別
Ｋ－
－
Ｋ－
－
Ｋ－
－
Ｋ－
－
Ｋ－
－
Ｋ－
－
名
名
名
領
収
証
№
受付番号
（担当スタッフ記入）
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
Ｆ－
－
コピー可　様式③　健康に関する確認書
東京辰巳国際水泳場杯水泳大会 [競泳競技・フィン競技]
辰巳杯
2015
2015年9月27日（日）
東京辰巳国際水泳場
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
田
年
7月
1日
2015
氏　名田中　一郎
印
中
田
保護者名田中　孝夫
印
中
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
2015
年
7月
1日
鈴
印
木
鈴
印
木
氏　名鈴木　裕次郎
保護者名鈴木　裕一郎
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
2015
年
7月
1日
佐
印
藤
佐
印
藤
氏　名佐藤　太郎
保護者名佐藤　健治
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
2015
年
7月
1日
山
印
田
山
印
田
氏　名山田　和男
保護者名山田　花子
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
年
月
日
氏　名
印
保護者名
印
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
健康に関する確認書
当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。
年
月
日
氏　名
印
保護者名
印
※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。
受付日
切り取り貼り合わせ可
受付
担当
月
日（
）
領収証№
コピー可　様式④　リレー申込用紙
東京辰巳国際水泳場杯水泳大会 [競泳競技・フィン競技]
辰巳杯
2015年9月27（日）
東京辰巳国際水泳場
2015
＊リレー種目の申込受付期日は、7月2日（木）～14日（火）とさせていただきます。
＊全種目受付は先着順です。各種目定員になり次第〆切とさせていただきます。
＊辰巳杯当日、リレー参加者はプログラムにて４人の参加選手の氏名および選手№をリレーオーダー用紙（プログラム
末頁添付）にご記入の上、指定時間内にリレーオーダー受付所に提出してください。
■該当番号を☑で囲み、最高タイムを記入してください。
① 【１-☑小学生　２-□中学生　３-□高校生　４-□一般】
２-☑ 男】
*男女合わせて1団体1種目2チームまでです。
種　目 ② 【１-□　女
③ １-☑２００ｍリレー
エントリータイム
2
分
31
秒
２-□２００ｍメドレーリレー
エントリータイム
分
秒
■該当番号を☑で囲んでください。
１-☑　小学生（１０００円）
参加費
２-□　中学生（１５００円）
３-□　高校生（２０００円）
４-□　一　般(２５００円）
団体名
1,000 ×
1
種目＝
＊参加費のご返金は理由を問わずいたしませんので予めご了承ください。
チーム　辰巳
フリガナタナカ　イチロウ
エントリーしている個人種目
代表者名田中　一郎
50ｍ自由形
フリガナスズキ　ユウジロウ
氏　名
エントリーしている個人種目
鈴木　裕次郎
50ｍ自由形
フリガナサトウ　タロウ
氏　名
エントリーしている個人種目
50ｍ自由形
50ｍ平泳ぎ
エントリーしている個人種目
佐藤　太郎
フリガナヤマダ　カズオ
氏　名
1,000 円
山田　和男
50ｍ自由形
■会社名・学校名・スイミングクラブ名などを記入してください。
＜プログラム用　略称名（６字以内）＞　＜電光掲示板用　略称名（８字以内）＞
所属名等
漢字・カタカナ・ひらがな・アルファベット・数字　Ｔ
タ
ツ
ミ
漢字・カタカナ・ひらがな・アルファベット・数字　＊濁点１字とする。
チ
ー
ム
タ
ツ
ミ
☆ プログラム用・電光掲示板の所属名等は同一にしてください。
＊誤字脱字・記入漏れがないように楷書体でしっかり記入をお願いします。
＊リレー種目は１種目につき、１団体２チームまでエントリーできます。（例：種目が小学生２００ｍリレーの場合は、
記入上の
男子２チーム、若しくは女子２チーム、または男女各１チームずつエントリーできます。）
注意点
＊リレー種目は個人種目参加者であること。リレーのみの出場はできません。
＊エントリータイムは練習時のタイムも可とします。
担当スタッフ記入
受付日
月
日（
）
受付
担当
受付番号
Ｒ－
備考
領収書№

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