(慢 性疲 労症候群 平成 年 照会様 式 ) 日 月 (照 会番号 ) 様 障害年金 の請求 にかかる照会について あなた様 より請求 のあ りま した障害年金 につ きま して審査 した ところ、次 の事項について調査が必要 となりま したので、○○病院 ◎ 下記 の該 当する番号 ○○科 ○○先生に記載 してもらい提出 して ください。 (PS値 )に ○をつ けて くだ さい。 Performance statusに よる疲労/倦 怠 の程度 (厚 生省特別研究事業、本邦 による ChrOnic Fatigue Syndrome=慢 性疲労症候群 の実態調査な らびに 病因、病態に関す る研究 =平 成 3年 度研究実績報告書) 平成 【 月 年 日現症】 PSO 倦怠感 が な く平常 の社 会 (学 校 )生 活 ができ、制限 を受 ける こ とな く行動 で きる。 PSl 通常 の社会 (学 校 )生 活ができ、労働 しばある。 (勉 強)も 可能であるが、疲労感 を感ず るときが しば 通常 の社会 (学 校 )生 活 がで き、労働 (勉 強 )も 可能で あるが、全身倦怠感 のた め、 しば し PS2 ば休 息が必要で ある。 全身 倦怠感 の ため、月 に数 日は社会 (学 校 )生 活や労働 (勉 強 )が で きず 、 自宅 にて休養 が 必要である。 PS3 全 倦怠感 のため 、週 に数 日は社会 (学 校 )生 活や労働 (勉 強 )が できず 、 自宅 にて休養 が必 PS4 要である。 通常 の社会 (学 校 )生 活や労働 (勉 強 )は 困難 である。軽作業 は可能であ るが、週 の うち数 PS5 日は 自宅 にて休 息が必要であ る。 調子 の よい 日には軽作業 は可能 であるが週 の うち 50%以 上 は 自宅 にて休 息が必要である。 PS6 身 の 回 りの こ とはでき、介助 も不要であるが、通常 の社会 (学 校 )生 活や軽労働 (勉 強 )は PS7 不可能 で ある。 PS8 身 の 回 りのある程度 の こ とはで きるが、 しば しば介助 がい り、 日中 の 50%以 上 は就床 して い る。 PS9 身 の 回 りの こ ともできず 、常 に介助 がい り、終 日就床 を必要 として い る。 下記 に署名 と捺印も併せてお願い します。 平成 年 月 日 医療機 関名 ・ 住所 医 師 の 氏 ´名 提 出先 :日 本年金機構 ①
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