巻末Ｅ 中京大学 ※受験番号 外国人留学生入試 志願書 出願学部・学科 学部 学科 （・専攻） 氏名 （漢字） （専攻） 正面上半身脱帽、 最近３ヶ月以内に 撮影したものの裏 （名） 面に全面のり付け し、貼付してくだ さい。 （タテ4㎝ × ヨコ3㎝） フリガナ （姓） 氏名 （ローマ字） 生年月日 （西暦） 国籍 写真貼付欄 年 月 日 年齢・性別 歳 男 ・ 女 〒 − 現住所 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） − 携帯 TEL （ ） − ◆在留資格・在留期間 来日年月日（西暦） 在留期間（西暦） 年 月 日 在留資格 年 月 日∼ 年 月 日 ◆日本における連絡先 〒 − TEL（ ） − ◆母国での住所 TEL（ ） − ◆日本語学習を行った学校・機関 日本留学試験 受験年月・回 受 験 年 地 受 験 番 号 受 験 科 目 ※ 成績請求をする回のものを書く。 月・第 回 ◆学歴（小学校から、年代順に記入） 学校名 所在地 在学期間（西暦で記入） 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 小 学 校 中 学 校 （初級中学校） 高等学校 （高級中学校） 大学・短大 専門学校 ◆職歴 勤務先名 勤務場所 勤務期間（西暦で記入） 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 年 月∼ 年 月 年間 ◆家族（家族全員について記入） 現住所 氏名 続柄 年齢 巻末Ｆ 中京大学 ※受験番号 外国人留学生入試 志願理由書 出願学部・学科 （・専攻） フリガナ 氏名 学部 学科 （専攻） 年齢・性別 生年月日 （西暦） ◆中京大学への入学を希望する理由および入学後の学習計画を記入してください。 歳 男 ・ 女 年 月 日 巻末Ｇ 中京大学 ※受験番号 外国人留学生入試 身元保証書 出願学部・学科 学部 学科 （・専攻） （専攻） フリガナ （漢字） 氏名 （ローマ字） 生年月日 （西暦） 国籍 年 月 日 年齢・性別 歳 男 ・ 女 〒 − 現住所 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） − 携帯 TEL （ ） − 私は上記の者が中京大学外国人留学生として日本に在留中、責任をもって下記事項を保証いたします。 １．本人が学業に専念するよう監督すること。 ２．本人が学費、生活費、帰国旅費および医療費を支払えない時の負担。 ３．本人が日本国法令上関係するあらゆる場合の身元引き受け。 フ リ ガ ナ 保 証 人 氏 名 〒 − 現 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ （ ） − 職業（詳細に） 年収（税込み） 本人との関係 日 付 西暦 年 月 日 署 名 ㊞ 保証人は日本に居住し、独立して生計を営んでいる者で、在学期間中の本人に関する全ての事項について保証できる者 とする（日本国籍を有していなくても可） 。
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