残高証明書作成依頼書記入見本

【残高証明書　作成依頼書　記入見本】
年　月　日
みずほ信託銀行株式会社　御中
①・登記上本店住所・登記上商号をご記入ください。
実印またはお届出済印
登記上本店住所
・代表者肩書・代表者名・実印またはお届出済印
または
代理人肩書・代理人名・代理人印をご記入ご捺印ください。
①
登記上商号
代表者肩書　代表者名
(またはお届出済の代理人肩書・代理人名）
日中ご連絡先（電話番号）
（
・日中ご連絡がとれる電話番号をご記入ください。
）
残高証明書　作成依頼書
当社（私）は、貴社に対し、e-Noteless利用規約第47条（記録内容の閲覧等の請求）に基づき、下
記要領にて、当社（私）を債権者又は債務者とする電子債権記録の残高証明書の作成を依頼します。
なお、当社（私）は、残高証明書の対象となる電子記録債権に貴社の請求代行に基づかない電子記
録により発生した電子記録債権が含まれないことについて、あらかじめ承諾します。
記
1.証明基準日
（必ず記入）
②
年　月　日現在
全て
③
（お客様のe-Noteless番号左7桁をご記入ください）
次のe-Noteless番号に関するものに限定する
（お客様のご指定のe-Noteless番号10桁をご記入ください）
2.e-Noteless番号限定要否
（必ずいずれかを記入。□に
✓をしてください。）
(１)
(２)
(３)
(４)
(５)
②証明基準年月日をご記入ください。
③証明対象をご記入ください。
・「全て」
→ご契約いただいている全ての取引分の残高証明書発行をご希望の方はこちらをご選択く
ださい。
e-Noteless番号の左７桁をご記入いただきますようお願いいたします。
（複数お取引いただいている場合も、左７桁は共通の番号となっております。）
・「次のｅ-Noteless番号に関するものに限定する」
→特定の取引分のみの残高証明書発行をご希望の方はこちらをご選択ください。
e-Noteless番号１０桁をご記入いただきますようお願いいたします。
なお、１枚の依頼書に収まらない場合（５件以上のお取引の残高証明書発行をご希望の
場合）は、新たな依頼書をご提出ください。
届出済の住所（下記にe-Noteless番号を記入）
④
④証明書送付先をご記入ください。
ご記入いただいたe－Noteless番号でお届出いただいている郵送物住所、ご担
当者宛に証明書を送付させていただきます。e-Noteless番号を複数保有されて
3.証明書送付先
e-Noteless番号
（必ずいずれかを記入。□に
✓をしてください。）
上記以外の住所（監査法人宛の場合もこちらにご記入ください）
下記送付先が記入された返信用封筒も同封してください。
〒
住所
宛先
ご担当者様
・「届出済の住所」
→ご登録の郵送先住所・部署・担当者様への送付を希望の場合は、こちらをご選択の上、
該当のｅ-Noteless番号１０桁をご記入ください。
・「上記以外の住所」
→監査法人宛等のご登録の宛先以外への送付を希望の場合は、依頼書にご記入の上、
同じ宛先を記載した返信用封筒（切手を貼ったもの）を同封してください。
4.通数（2通以上必要な場合の
通　（1通のみの場合はご記入不要です）
み必要通数をご記入ください）
⑤
＜銀行使用欄＞
〔作成後〕
お引渡し日
【利用者→MHTB】
再鑑
初鑑
e-Noteless【eN-ｼｽ外-0079】2015.01
〔作成〕
再鑑
オペ
承認ＩＤ
再鑑
オペ
印鑑
担当
⑤必要通数をご記入ください。
一宛先に２通以上必要な場合は通数を記入してください。
１通の場合は記入不要です。

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