マジックキングダムクラブメンバーシップカード登録申込書

平成27年度
マジックキングダムクラブメンバーシップカード登録申込書
記　号
事業所
所在地
事業所名
〒
（送付先）
事務
担当者
TEL
フリガナ
保　険　証
記号-番号
被保険者（本人）　氏　名
年齢
-
1
歳
-
2
歳
-
3
歳
-
4
歳
-
5
歳
性別
印
発券区分
(該当に○をつけて下さい）
再　発　行
新規
紛失
健保組合
記入欄
氏名変更
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
男
・
女
【注　意　事　項】
※ 申込より発券まで2週間程を要しますので余裕をもってお申し込みください。
※ 申請は被保険者のみとなります。　有効期限は２０１６年３月末迄です。
※ 1世帯につきカード1枚の発行となりますが、ご家族の方（同居の場合のみ）も同様の特典を受けられます。
※ 退職された方のカードは事務担当者様を通じて健保組合へご返却願います。
★ お預かりした個人情報は、送付及びこれに関わる業務以外には使用致しません。
以下、健保組合記入欄
発
券
区
分
新　規
人
再　発　行
紛失
氏名変更
人
合　計
人
常務理事
課長
担当者
人
健保受付印
発券No.
発券枚数
発券日
FAX
枚
申
込
先
郵
送
先
03-3832-1026
〒110-0016
東京都台東区台東3-12-10
東京自転車健康保険組合
申込利用担当宛
≪お問合先≫　03-3832-3326

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