インフルエンザ予防接種補助金申請書（集団接種用）

予接様式１
組合使用欄
支給決定伺
款
（健保組合記入欄）
保健事業費
項
目
保健事業費
伺　平成　年　月　日
疾病予防費
支給額
常務理事事務長
担当者
円
インフルエンザ予防接種補助金申請書（集団接種用）
（健康保険組合　←　事業所）
事業所番号
区　分
事業所名
実施人数
交付申請額
備考
被保険者
人
円
被扶養者
人
円
合　計
人
円
平成２８年度インフルエンザ予防接種にかかる補助金を申請します。
平成　年　月　日
事業所名
事業所長名
印
地域医療機振興協会健康保険組合理事長　殿
受付日付印
（組合使用

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