明電舎健康保険組合理事長 殿 特例退職被保険者 資格取得申請書 平成 記 号 年 月 日 番 号 現在の記号・番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 申請者 印 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 生 年 月 日 男 女 昭 年 電 話 番 号 月 日 - - 〒 住 所 雇用されていた会社名 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 明 電 舎 健康保険 組 合 の 在籍期間 任意継続被保険者期間 年 金 の 名 称 受給年金 フリガナ 氏 名 性 別 被扶養者 保険料 納入方法 生 年 月 日 男 女 明大 昭平 男 女 明大 昭平 男 女 明大 昭平 続 柄 銀行 信金 信組 農協 支 店 支 所 出張所 年 月 日 年 月 日 同 別 年 月 日 同 別 口 座 名 義 人 ﾌﾘｶﾞﾅ 普通 当座 あなたとの関係 氏 名 居 住 同 別 いずれかに、○印をして下さい。 １. 一括前納する。（取得月以降∼翌年３月分） ２. 半年前納する。（取得月以降∼９月分と１０月∼翌年３月分） ３. 毎月１ヶ月分ずつ納入する。 銀 行 名 支 店 名 預金種目 口 座 番 号 保険料 自動振替 口 座 不在の 場 合 又 は 緊 急 連絡先 被 保 険 者 期 間 資格取得年月日 資格喪失年月日 ・ ・ ∼ ・ ・ 資格取得年月日 資格喪失年月日 ・ ・ ∼ ・ ・ 資格取得年月日 資格喪失年月日 ・ ・ ∼ ・ ・ 資格取得年月日 資格喪失年月日 ・ ・ ∼ 給 付 の 種 類 受 給 開 始 年 月 昭 平 年 漢 字 電話番号 - - 〒 住 所 常務理事 ＜健保組合記入欄＞ 記号・番号 取得年月日 平成 年 月 日 喪失年月日 平成 年 月 日 事務長 担当者 月
© Copyright 2024 ExpyDoc
